靠凱格爾運動改善尿失禁卻沒成效？常見 3 種手術傷口小、恢復快
不少女性有尿失禁的困擾，若症狀輕微，可以藉由凱格爾運動鍛鍊鍛鍊會陰部肌肉，改善漏尿狀況；但如果漏尿症狀比較嚴重，則可以考慮手術治療。
Q：我做了骨盆底肌肉運動，也就是「凱格爾運動」，但是我自己超級沒恆心，經常忘了做，漏尿的問題也沒有改善，最近考慮手術。請教鄒醫師，手術效果好嗎？會有哪些可能的後遺症？
許多病人反應，做了凱格爾運動卻沒什麼效果，據判斷有可能是因為做的方法不正確，更有很多婦女就像這位患者一樣，並沒有持之以恆地進行訓練。
「醫生，我真的很努力嘗試了：尿流中斷法、提肛縮陰，這些方法我都做過了，不過工作一忙，還有小孩的事情又讓我煩心，經常忘記做，搞得自己神經兮兮！幾個月過去了，我漏尿一樣沒有改善，棉墊還越用越厚……醫生，我該怎麼辦？」
「妳可以考慮接受手術啊！」我說。
「什麼！我才不要手術！開刀會痛耶！而且聽說手術會有後遺症……」病人看起來非常抗拒。
「別擔心，」我微笑的說：「現在手術非常進步，傷口小，恢復快，並沒有妳想像的那樣可怕。」
對於漏尿症狀比較嚴重，或是保守治療效果不理想的應力性尿失禁患者，手術是一個很好的選擇。
常見的手術方式包括以下幾種：
尿道吊帶手術
將吊帶放在尿道的中段，如吊床一般提供尿道支撐，能夠有效地治療應力性尿失禁。
1. 根據吊帶材質區分
• 人工網膜吊帶：是目前台灣最常施行的治療尿失禁手術。採用設計過的人工網膜吊帶，透過經陰道的小傷口放在尿道中段。優點是傷口小、恢復快，追蹤研究顯示，對於應力性尿失禁有很好的長期治療效果。
不過畢竟是人工合成的材質，還是可能發生後遺症，其中較棘手的是陰道或是尿道的侵蝕。萬一發生了這種狀況就可能需要再次手術，將之前植入的人工網膜移除。所幸發生嚴重後遺症的機率並不高。
對此泌尿科醫學會建議：醫師在施行這項手術之前，要將「人工網膜尿道中段吊帶」的好處與壞處充分告知病人。目前台灣泌尿科治療指引，仍將「人工網膜尿道中段吊帶手術」列為主要治療方式。
• 自體肌膜吊帶手術：和人工網膜吊帶手術的原理相同，不過採用的是自己身上的肌膜。在人工網膜吊帶還沒有發明之前，這是最主要的手術方式，長期追蹤也有很好的治療效果。在人工網膜吊帶手術普及之後，這項手術就比較少見了。
不過這些年因為對於人工網膜可能帶來的後遺症的顧慮，這項傳統手術有「回春」的趨勢。畢竟使用的是自己身上的「材料」，不用擔心排斥或尿道、陰道侵蝕的問題。「天然的尚好」就是這個道理。
不過，採用「自體肌膜吊帶手術」付出的代價是下腹需要多一個傷口以取出腹直肌的肌膜，所以手術後也比較疼痛。
2. 根據吊帶拉提方式區分
• 恥骨後吊帶（retropubic sling）：吊帶由恥骨後路徑向上固定至恥骨的後方，在下腹會有2個小的傷口。
• 經閉孔膜吊帶（transobturator sling）：將吊帶經由閉孔膜向兩側上方固定，在大腿的內側會有2個小傷口。
究竟是恥骨後吊帶，或者經閉孔膜吊帶比較好呢？就力學的角度來說，恥骨後吊帶能夠提供相當穩定的支撐，許多學者認為能夠有更可靠而且長期的效果。不過恥骨後吊帶這種手術路徑需要穿過恥骨後的空間，有可能造成膀胱，甚至腸子的穿刺傷，因此手術風險比較高。
經閉孔膜吊帶是為了避免這些後遺症而發展出來的手術，安全性比較高，但是兩者各有優缺點。一篇於2010年發表在《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》的論文比較了兩種手術的優劣：
在一年的追蹤當中，病人主觀認定成功率為恥骨後吊帶80.8%，經閉孔膜吊帶77.7%，兩者的成功率是相當的。如果用客觀的條件來評估，成功率分別為62.2%以及55.8%，恥骨後吊帶略勝一籌。
不過關於後遺症，接受恥骨後吊帶病人有2.7%發生排尿障礙，而經閉孔膜吊帶為0%。經閉孔膜吊帶有9.4%發生神經痛的症狀，而另外一組恥骨後吊帶的只有4.0%。
研究結論指出，在12個月的追蹤當中，兩種手術方式不管是病人主觀認定或是客觀評估，成功率都是很接近的。不過兩者可能發生的後遺症不同。
3. 根據吊帶的固定方式（手術的傷口）區分
• 傳統（Standard）尿道中段吊帶手術：無論是經恥骨後或經閉孔膜路徑，除了陰道將吊帶置入的傷口，固定時會將吊帶穿出皮膚，也會在兩側下腹部或是腹股溝的部位留下小傷口。（共有3個傷口）。
• 單一傷口吊帶手術（single incision sling）：吊帶以特殊裝置向上固定恥骨後，或者向兩側固定在閉孔膜，但是不會穿過皮膚，因此除了陰道的傷口之外，皮膚外觀不會出現傷口。（只有1個傷口）
單一傷口吊帶手術的發明，除了減少傷口的疼痛，更因為少數患者使用傳統吊帶手術，埋藏在皮膚下的人工網膜造成慢性疼痛。相較之下，單一傷口吊帶人工網膜沒有穿過皮下組織，可以減少以上的困擾。
傷口減少了，但是固定的效果會不會打折扣？手術的成功率如何？近來的研究指出，單一傷口吊帶與傳統吊帶手術有相近的成功率。
陰道懸吊術（colposuspension）
經由下腹部的傷口，或是使用腹腔鏡將膀胱頸拉提並固定在韌帶上，可以有效地改善應力性尿失禁。
陰道懸吊術（colposuspension）曾經是治療應力性尿失禁重要的手術方式，但因為傷口比較大，即使採用腹腔鏡，侵犯性仍然比較高，因此在尿道吊帶手術盛行之後，這個手術比較少採用。不過對於同時需要接受腹腔鏡婦科手術的患者而言，仍不失為一個好選擇。
陰道懸吊式又可分成兩種主要手術方式：
• 開放式陰道懸吊懸吊術：需要在下腹部打開傷口。
• 腹腔鏡陰道懸吊術手術：經由一個或是多個小的傷口以腹腔鏡來進行。
無論是開放式或是經由腹腔鏡手術，都能有效地治療應力性尿失禁，但是如果採用腹腔鏡的手術，建議請對此種術式比較有經驗的醫師來進行。
陰道懸吊術可能的後遺症包括：排尿困難、反覆泌尿道感染、性行為不舒適感。不過許多症狀在手術後一段時間會逐漸改善。
尿道填充劑注射（bulking agents）
將填充劑經由膀胱內視鏡注射在尿道，可以增加尿道的阻力，改善應力性尿失禁。
最大的好處是沒有手術的傷口，對身體的侵犯性相當小。缺點是治療效果和其他手術方式相比沒有那麼好，且效果會隨著時間而減退，一段時間之後需要重複注射。
接受填充注射治療後，有些病人會暫時出現尿道灼熱、尿道出血的症狀，這些症狀經過一段時間後會緩解。
鄒醫師小叮嚀尿失禁手術並不可怕。隨著醫學科技進步，只需很小的傷口將人工網膜植入尿道中段，就能夠有效改善讓人困擾的應力性尿失禁。 值得注意的是：應力性尿失禁經常伴隨著頻尿、急尿等膀胱過動症的症狀，甚至有急尿性尿失禁。尿失禁手術之後，可以改善咳嗽、打噴嚏時發生的漏尿，但是頻尿、急尿等排尿症狀可能持續存在，需要配合藥物治療。
（本文作者為中國醫藥大學泌尿部主治醫師；原圖文刊載於鄒頡龍《請教鄒醫師，女性必知的24個婦女泌尿問題》／原水文化）
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