心律不整?心房顫動?症狀與併發症男女大不同
心房顫動（atrial fibrillation）是全球最常見的心律不整之一。由於肺靜脈與左心房交接處的心肌異常形成電氣傳導迴路（re-entry），使得心房出現不規則的電氣活動，最終引發心房顫動。經常可以在患者的左心房觀察到不等程度的心房重塑（atrial Remodeling），包括心房擴大、心房功能下降、及電氣傳導的異常。心房顫動時心房會以不規則且快速的節律收縮，因此患者容易感覺心跳不規律、心悸或胸悶。此外，心臟內容易形成紊亂的血流並導致血液滯留，增加血栓形成的風險，進而引發中風或全身性血栓栓塞。倘若患者合併高血壓、糖尿病、心衰竭或其他相關危險因子，則會更進一步增加中風的風險。
CHA2DS2-VASc分數是目前全球最普遍使用的中風風險預測工具，組成因素包含年齡、性別、及重要之心血管病史 (心臟衰竭、高血壓、中風/短暫性腦缺血發作/血栓栓塞、血管疾病及糖尿病)。分數越高則中風/全身性血栓栓塞風險越高。
目前國際指引建議心房顫動治療遵循ABC路徑，主要是預防中風(avoid stroke)、控制症狀(better symptom control)、及治療共病症 (Cardiovascular and comorbidity management)。因此藥物治療會有包括針對高中風風險患者的抗凝劑、控制心跳及心律藥物，和共病症治療藥物。手術治療則包括心房顫動電燒、 左心耳封堵術(Left atrial appendage occlusion)或心律調節器植入手術等。研究也顯示，有遵循ABC治療路徑的患者，後續中風、心血管死亡率、及總死亡率都可以顯著降低。
然而，男性和女性在心房顫動的表現是一樣的嗎?在一項歐洲的大規模觀察性研究中顯示，女性患者年紀通常較大，有較高比例合併高血壓及瓣膜性心臟病，而男性患者則較常合併缺血性心臟衰竭及冠狀動脈疾病。也因為女性這個因素在CHA2DS2-VASc評分量表分數中佔有一分，因此女性心房顫動患者會有比較高比例CHA2DS2-VASc評分量表分數大於兩分。在臨床症狀上，女性較常抱怨心悸或是有焦慮恐懼感，因此在心理及生理健康狀況分數評估也比男性來的低。在治療的部分，男性較願意接受同步心臟整流，而女性則以藥物整流比例較高。
針對典型心房顫動症狀的控制，女性較常採取心跳速率控制策略(rate control)，而男性較多接受心臟節律控制(rhythm control)。在電生理研究中，觀察到女性心房顫動患者相較男性有比較多的非肺靜脈放電、更顯著的心房重塑，及比較高的電燒後復發率。不同研究中也顯示，女性發生電燒相關併發症的機率比男性來的高，包括血腫、血管相關併發症及心包填塞。可能的原因有包括女性患者通常年紀較大、BMI較高、有比較多的共病症、左心房及血管尺寸較小等等。在心房顫動相關的後續併發症部分，女性有比較高的中風風險，而發生冠狀動脈疾病及心臟衰竭的風險則比男性來得低。
抗凝劑的使用早期是以維他命K拮抗劑(如warfarin)為主， 但由於warfarin容易與許多食物藥物交互影響而影響有效濃度，也有增加腦出血風險的顧慮，因此在心房顫動患者使用的比例不甚理想。至於兩性間抗凝劑使用的狀況，在不同時代、不同研究中則有不同的觀察。在美國Medicare1992到2010間的數據顯示(J Am Heart Assoc. 2014;3:e000756)，女性warfarin的使用比男性來的低。
而GARFIELD-AF研究(Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:S12-S20.) 收錄了2010到2013年全球30個國家17,184位患者，同樣觀察到抗凝劑的使用不甚理想，但男性及女性口服抗凝劑的使用比例約略相同(約60%)。
但在韓國針對2016-2017年心房顫動患者的觀察性研究中(Korean Circ J. 2018 Jun;48(6):519-528)，則發現女性口服抗凝劑的使用比男性多(76.7% vs 64.6%)，主要來自於較多的新型口服抗凝血劑(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC，又稱非維他命K拮抗類口服抗凝血劑)的使用。
即便研究已證實warfarin能有效降低心房顫動患者中風風險，但warfarin減少中風的效益在女性卻不像男性來的顯著。時至今日，新型口服抗凝血劑在大規模的臨床研究及觀察性研究中，證明其安全性更勝warfarin，且預防中風效果不亞於甚或勝過warfarin，因此目前已取代warfarin成為心房顫動預防中風的抗凝血劑主流。
在一項針對四個新型口服抗凝血劑(dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban)的大規模隨機臨床研究的統合分析中(Pharmacological Research 117 (2017) 274–282)，發現服用新型口服抗凝血劑的女性，中風全身性血栓栓塞的風險比男性低，但出血風險的風險並無不同。
台北榮總運用健保資料庫分析臺灣2012到2016心房顫動患者，比較warfarin及新型抗凝血劑在兩性使用的差別。研究發現，新型抗凝血劑比warfarin更能降低中風、腦出血及總死亡率，且這樣的效益在男性女性間是一致的。更進一步分析發現，即便女性患者CHA2DS2-VASc分數比男性高，新型抗凝血劑降低中風的程度在女性是比男性更顯著的。
總和來說，性別差異廣泛地存在心房顫動的方方面面，女性患者經常有比較明顯的症狀，以及較高的中風風險。但現今新型抗凝血劑的出現，能扭轉早期warfarin使用時女性預後較差的頹勢，大幅弭平兩性中風風險的差異。在臨床治療心房顫動患者時，性別不僅該列入考量，我們也需要更多針對性別差異的研究，來提供女性患者更完整的照護及治療。
以上文章來自｢為婦女心臟發聲」公益活動由世華華董會及中華民國心臟基金會共同發起，為平常容易被忽視的女性心臟相關疾病及議題，推動社會大眾的重視並提高女性自身的健康意識。極其榮幸邀請到台灣12位女性心臟科醫師一起來｢為婦女心臟發聲」的專欄執筆，透過專業的醫療知識及女性細膩的分析角度，為大家解說女性心臟健康各種不同的疾病、風險以及治療相關注意事項。本專欄系列文章由中華民國心臟基金會授權刊登，如想獲得進一步資訊請上官網http://www.tsoc-thf.org.tw/
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