智齒沒冒出牙齦可以不拔嗎？智齒蛀牙能用根管治療不拔嗎？牙醫解惑智齒10問
「醫師，救命，我的智齒蛀牙很痛，可以根管治療留下來嗎？」
「醫師，我去看牙醫人家說我智齒那邊刷不乾淨，讓前面那顆牙齒蛀掉了，要根管治療了。」
「醫師，我的智齒可以不要拔嗎？人家說拔智齒臉會麻痺耶？而且拔智齒會腫很大？」
「醫生，拔智齒會不會瘦臉？拔智齒臉變小呢？」
「醫師，我智齒可以留下來當作自體齒移植用嗎？」
雖然我是牙髓病專科醫師，專門處理根管治療、抽神經的問題。但也是常常會遇到自己的病人或病人家屬，會問我智齒要拔嗎？我都會檢視病人口腔內實際情形，配合X光以及臨床主觀客觀因素，綜合給病人的建議。
智齒到底要不要拔？這議題非常廣博精深，接下來跟大家分享個人的整理，若有缺漏敬請見諒。
*先說三點結論： *
●長出來的智齒，只要是無法自我維持良好的清潔；或是現在或是未來可能生病無法挽救；或矯正、假牙、復形或其他醫療考量，都有可能需要拔智齒。
●沒長出來的智齒，醫師會評估若現在、或未來有病變的可能，也可能需要拔智齒。
● 拔智齒只是智齒相關手術處置，其中一種。然而，自我口腔清潔，定期回診最重要。
在美國口腔頜面外科協會的聲明中：醫師在收集足夠充分的證據資料後，智齒若已經有疾病，或即使現在智齒沒疾病，但這顆智齒有很高的風險在未來會成為疾病，這顆智齒就建議以手術的方式處理；拔牙是其中一種方式。
然而，若這顆智齒在沒有疾病，或沒有顯著的疾病風險的情況下，我們仍需要定期的臨床和影像學檢查追蹤。
拔智齒只是智齒相關手術處置其中一種；以下10個問題我們會聚焦於智齒拔除。
*1：智齒到底是什麼？ *
智齒是我們的第三大臼齒 （見下圖），一般來說，智齒大約是在 9 ~ 10 歲的時候可以在 X 光片中看到牙胚，智齒冒出頭可在口腔內見到的大約時間是從 17 ~ 18歲，一直生長到 25 歲都有可能生長完成。
智齒的生長從牙胚到冒出口腔的發育過程，會受到種種原因影響，像是下顎骨的生長、智齒牙根生長…等。當然，也不是每個人都有 4 顆智齒，基因的關係，有些人只有長 2 顆智齒，有些人長 3 顆智齒，有些人甚至沒有智齒。請見下圖 X 光影像，可以發現這一位病人有 4 顆智齒，牙根發育接近完成。
*2：智齒跟阻生齒有什麼不一樣呢？ *
阻生齒：是指一個無法萌發到其正常功能位置的牙齒，因此是病理性的，需要處置。所以，一顆智齒到底會不會萌發出口內且有功能，取決於角度與空間兩個因素。
第一：角度
因為，智齒萌發是一個動態過程，就像是樹木生長一樣。所以，智齒往哪個角度方向萌發很重要。舉例來說，若智齒是朝著第二大臼齒的角度萌發，就會被第二大臼齒擋住，而長不出來，成為阻生智齒；若長出部分，就是部分萌發阻生智齒。
第二：空間
第二大臼齒以後的空間，是否有足夠空間，讓智齒萌發至口腔內。
舉例來說，若是智齒萌發的角度是幾乎垂直咬合面的方向冒出，另外必要的條件就是在冒出的路徑空間也是足夠讓智齒長出來的話，這種智齒就幾乎不會成為阻生智齒。反之，即使智齒萌發角度正確，但冒出的路徑空間完全不足，這就容易成為阻生智齒。請參考下圖，簡略地幾種常見的阻生智齒。
*3：我的智齒已經在口腔中看到，那是不是不需要拔了呢？ *
大原則是取決於自我清潔有無能力良好執行、以及良好執行的結果；若無法，須審慎評估是否考量移除智齒。另外，智齒的咬合排列、以及智齒有無其它可能的病變〈是否侵犯鄰牙、囊腫、腫瘤、其他病理性的可能〉都是可能要拔智齒的因素。
● 這些雖然已經萌發、或部分萌發在口腔中的智齒，若自我清潔做不好，容易成為疾病、或感染的隱憂。例如：智齒蛀牙、智齒鄰接的牙齒也因為清潔做不好而蛀牙，智齒周圍的牙齦很常發炎疼痛，智齒與鄰接牙齒的牙周出問題 …等；建議考慮移除智齒。下圖以部分萌發阻生智齒為例。
● 智齒長不好、錯位，以至於您即使盡最大努力清潔，仍然無法維持良好的自我清潔。例如，牙刷以及牙線根本清潔不到的智齒，建議提早移除智齒。
●要是等到智齒蛀牙很嚴重、智齒很痛時，要靠根管治療抽神經幾乎不太可能做到。因為智齒太裡面，或是智齒角度如上述，而限制根管治療。
●您的口腔清潔的行動以及技術受限制，以至於無法維持良好的自我清潔。像是肢體不方便、動作控制不方便、張口度太小…等；建議考慮移除智齒。
*4：我的智齒已經在口腔中完全看不到，那是不是不需要拔了呢？ *
沒有冒出牙齦的智齒，需要經醫師評估：到底是真的沒有智齒呢？還是阻生智齒、或是部分萌發阻生智齒？醫師會評估是否有以下的情況，或未來可能的風險，來決定智齒拔除或智齒相關手術處置的可能性。
●是否侵犯鄰牙；像是造成鄰牙的牙根吸收
●囊腫
●腫瘤
●其他病理性的可能
*5：拔智齒，是否有其他因素需要考量的呢？ *
●有些在矯正上的考量，或是假牙、復形上的考量，或其他因素，經醫師為您評估後，都有可能建議移除智齒，或是智齒相關手術處置。
● 病人年紀、張口度、懷孕婦女、系統性疾病、病人或家屬對智齒的認知以及預期、時間的考量…等等；這些都會影響到智齒是否拔除、難易度，或智齒相關手術處置的抉擇。
● 但，*想要藉由拔智齒瘦臉、臉變小，是不可能、沒科學根據的說法的無稽之談。 *
*6：若經醫師評估，智齒不需拔牙，我可以放心的不理它嗎？ *
●自我清潔：口腔清潔一直都是重點，無論是不是智齒，良好的口腔清潔才是預防上策。良好清潔，包括用適合的工具（牙刷、牙間刷、牙線）、正確的時間、及正確的方式。
♥關於口腔清潔，務必看這一篇：你刷牙是正確的嗎？潔牙懶人包，告訴你牙刷、牙線、牙膏、牙間刷、單束毛牙刷、電動牙刷等工具。
●定期回診：依照醫師的囑咐，固定的時間回診。現在您的智齒、或阻生智齒沒問題，不代表以後絕對不會有疾病的機會。尤其是一些病理性的發展是需要時間的，所以我們若能定期回診，較能監測這些疾病發展的可能性。
*7：有人說智齒可以留下來保本，當作自體齒移植的備用？ *
以智齒做為自體齒之選擇，包含了這智齒的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、智齒大小、容不容易在受術過程中完整取出，或是這一顆智齒是否有其他的病理狀況（例如：牙周疾病、齲齒、根尖病變…等）。當然還有一些原因，這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。
我們能理解，病人很想留下智齒做為移植用；但是臨床上最常遇到的是，很多病人的智齒根本無法維持最基本的自我清潔，這樣怎麼可能一直留下來當作儲備未來使用呢？
當您還沒等到需要使用智齒做為自體齒移植用時，這智齒早已經因為蛀牙，牙周病，牙冠周圍炎、甚至囊腫…等等原因而必須拔除。所以，能夠自我維持最基本良好的智齒清潔，這一顆智齒才可能有機會。
*8：聽說智齒年輕時拔的預後較好？ *
一般健康的年輕人，對於年長者的術後癒合能力，相對來說比較好。另外，年輕人的骨頭彈性相對好，周邊相關組織的創傷也相對小，更有助於恢復。另外，年長者往往有一些系統性的疾病，反而讓手術的難度、風險提高。
*9：我去看牙醫，可以問哪些智齒相關問題呢？ *
*●我有多少智齒？
●什麼原因要拔智齒或不需要拔智齒
●拔智齒，或不拔智齒有可能會遇到的風險
●不拔智齒，我的口腔照護應該怎麼做呢？包括清潔、回診…等。 *
*10：請問拔智齒有哪些風險呢？ *
所有醫療處置都有風險，即便同一種處置，也會因為病人個體差異、獨特性，而風險有所高低的差異。拔智齒的風險大致有以下：
●麻醉的風險
●術後感染、以及蜂窩性組織炎的風險
●神經麻痺的風險
●口鼻竇相通
●智齒掉入特殊解剖構造之組織間隙中
●血流不止
●骨頭斷裂
●術後腫痛、麻木、瘀青、感覺異樣
●顳顎關節不適
●鄰牙可能因為智齒疾病的關係，而鄰牙可能斷裂。或即使智齒拔除，鄰牙本身的疾病仍存在，須更一步的處置。
●其它未列入之風險
上述的風險其實很低，即使經醫師解說，病人看到麼多風險，往往也會怯步。我必須要說的是拔智齒有這些風險，不拔智齒也有上述的3、4的風險。端看這些風險對您的取捨，若有問題務必要詢問您的醫師。
*結語 *
智齒到底要不要拔，不管對醫師或是對於病人來說，都是一大難題。建議病人，經評估該拔的智齒就是需要拔除；不要因為上述風險嚇到，不要因為聽了親朋好友的意見、不要看了網路似是而非的所謂的經驗文，而自我醫療、拒絕拔智齒。 臨床上，常常見到「早知如此，悔不當初」的病人。希望您有疑問可以詢問您眼前的牙醫師，尊重替您看診醫師的意見。
*其實 … 我個人私心 *
與一些前輩交換意見，有時候我們的教科書、以及文獻、參考資訊都寫得比較模稜兩可。網路時代，直白的說：「拔」。因為文中的不拔條件的機率，幾乎不存在。所以，該拔還是盡早拔掉吧！以免夜長夢多，悔不當初。
補充問題
*11：我拔完智齒已經兩個月了，為何前面那顆第二大臼齒喝冷水、吸氣都會覺得很敏感？ *
有以下幾個原因：
● 是否第二大臼齒原本就有蛀牙了，只是在智齒尚未拔除前，無法被診斷出來；而智齒拔除後，第二大臼齒的蛀牙就讓您不舒服了。
●在拔智齒前，智齒就像第二大臼齒後面的一個擋風遮雨的「消波塊」。當智齒被拔除，第二大臼齒的後面就空空的，牙根表面暴露在口腔，當然會很敏感。
●是否第二大臼齒原本因智齒關係，無法自行清潔乾淨而產生牙周疾病；而智齒拔除後，第二大臼齒的牙周問題就您不舒服了。
●其它：例如智齒拔除後的傷口癒合過程，有可能會讓您有不舒服的過渡期。
*12：接上述，我該怎麼辦？ *
● 如第二大臼齒有蛀牙、牙周、以及其它疾病，請依照醫師鑑別診斷、與處置。
●若原因還不是很明確時，有些人可能3個月~12個月敏感症狀都會持續存在。這時時間是最好的診斷幫助，建議定期回診、正確的口腔清潔、生活行為調整是您最佳的應對方式。關於敏感牙齒處置原則，請參照《牙齒敏感：你不可不知的三項密技！》。
*13：我的智齒不想拔，聽說智齒都可以當作自體齒移植？這是對的嗎？ *
雖然，智齒在口內通常被拿來當作自體齒之首選，主要是因為它的戰略地位並不像其他口內牙齒來的重要。但，自體齒之選擇非常嚴格。包含了這一顆牙的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、牙齒大小、容不容易在受術過程中完整取出，或是自體齒是否有其他的病理狀況（例如：牙周疾病、蛀牙齲齒、根尖病變…等）。當然還有一些原因，這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。
所以，絕對不是所有的智齒都可以當作，自體齒移植使用。請看《醫師居然把我的智齒拔下來，移植回我的口內。淺談自體齒移植》
※本文獲「張添皓醫師的牙髓診療室」授權轉載，原文出處
責任編輯：洪婉恬
核稿編輯：陳宛欣
延伸閱讀：
●作者簡介＿張添皓醫師
現職：
新竹國泰醫院牙科主任/牙髓病根管專科/顯微鏡輔助檢查暨應用
臺大醫院牙科部兼任主治醫師
臺灣大學牙醫校友總會理事
中華牙醫學會副秘書長
新竹市牙醫師公會理事
學經歷：
臺大醫院牙科部專任主治醫師
臺大醫院牙科部總醫師/住院醫師
臺大醫院牙髓病科總醫師/專科醫師訓練
國立臺灣大學牙醫專業學院
德國徠卡顯微認證 (Leica Microscope Dentistry)
專科：
中華民國牙髓病學會專科醫師
中華民國家庭牙醫學會專科醫師
中華民國物理治療師
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