獨家專訪〉醫界大老：如何完善醫療體系照顧好人民健康，比有幾家醫學中心更重要
此次醫學中心評鑑傳出台北慈濟醫院將擠下萬芳醫院成新秀，醫界高度關切，衛福部也啟動檢討20年未修的評鑑基準。小小的台灣需要多少醫學中心？什麼樣的醫療體系才能照顧好人民健康？關掉眾聲喧嘩，《康健》獨家專訪前中央健康保險局總經理張鴻仁、醫策會前執行長林宏榮，用不同的觀點及思維，精闢解析各界對於醫學中心的迷思。
全台醫學中心名額為19，每次評鑑都是激戰，此次醫學中心評鑑遲遲未公布結果，還傳出衛福部可能放寬醫學中心家數限制，來個「皆大歡喜」的結局。醫學中心是台灣現行「分級醫療」制度中最上層的醫院，但張鴻仁指出，要促進分級醫療關鍵在於強化基層醫療，讓能在診所做的就在診所做；林宏榮進一步指出，全世界只有中國和台灣還在用考試把醫院分成3級，歐美都是靠轉診制度。在照顧人民健康上，醫療分級制度不是最重要的，「完整的區域醫療體系」才是民眾享受醫療品質和健康的關鍵。
前中央健康保險局總經理張鴻仁：住院給付隨評鑑升級也補不回虧損
台灣的醫院分級是跟「健保給付規定」和「民眾部分負擔」綁在一起，可以從這兩方面看區域醫院成為醫學中心之後，對於醫院和民眾的影響。
健保給付：
醫學中心要照顧病情較嚴重的病人，對於每個護理人員最多照顧幾個病人（護病比）要求比較高，因此，健保給醫學中心的住院給付也高於區域醫院和地區醫院。醫院升級之後，對於就醫民眾來說，護病比的改善、品質指標達到醫學中心水準，都是好處。
健保署署長石崇良說，如果一家區域醫院升格為醫學中心，健保給付的差別大約在5,000萬到1億之間。健保署醫務管理組指出，住院費用的差異主要來自病房費、護理費、醫師診察費、藥事服務費這4個項目，金額差異如下表：
我覺得健保署署長石崇良就像一個「眷村媽媽」，沒米沒菜，還是要變出一桌食物，養活5、6個小孩。攤開健保給付標準就知道，台灣住院費用已經低到國際笑話的程度。
從區域醫院變成醫學中心之後，就算健保給付多了點，仍無法改變住院部門虧本的事實，醫院還是要靠停車場、美食街、門診部賺錢。升級後護理人力成本增加，搞不好醫院還更虧，所以不是每個醫院都想當醫學中心。
健保總額一年高達8千億，很快就要破兆了。一間醫院升格，健保多付了1億，但以兆元為分母，這只是萬分之一的小錢。要改變醫院住院部門常態性虧損的現況，要有千億為單位的經費。如果能讓住院部門有個3～4%的毛利，醫院會更願意投資人力。
促進分級醫療，要從強化基層醫療做起
部分負擔：
醫院升級醫學中心之後，民眾部分負擔金額會增加，但對於有需要去醫學中心、就是想要去看某個醫師的民眾來說，多付這幾百元不是大問題。
部分負擔金額沒有達成促成民眾分級就醫，是因為達不到「懲罰性金額」，連落實健保法第43條之1「不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其30%、40%及50%」，都做不到。
如果今天總統賴清德想要落實健保法這一條，等於是跟民眾作對，即便達成分級醫療這個偉大的目標，但他下次選舉就會下台。
要促進分級醫療，政策上應該要強化基層醫療，讓能在診所做的就在診所做，但現在基層醫療受限於總額，很多比較高階的、高價的都被限制不能做，或是怕被核刪、怕點值被稀釋而不敢做，都是叫民眾去醫院做。
醫策會前執行長、奇美醫院院長林宏榮：完整的區域醫療體系更重要
上一輪評鑑的準醫學中心包括義大醫院、台北慈濟醫院、雙和醫院，這一輪評鑑的結果還沒有公佈，而這次評鑑的爭議發生在，報載有準醫學中心可望升格為醫學中心。
準醫學中心是什麼？是醫院評鑑分數已經達到醫學中心標準，分數排名剛好落在名額限制之外。這些醫院已經有當醫學中心的實力，但健保給付、民眾部分負擔，都還是比照區域醫院。
對這些準醫學中心來說，升級成醫學中心的差別就是在財務上，可以讓健保給付和民眾部分負擔都比照醫學中心。準醫學中心的口碑和民眾觀感本來就很好，就醫人數也不會因為升級與否而有太大變化。
衛福部部長薛瑞元說，現在醫學中心評鑑的分數已經沒有鑑別力，確實如此，醫院評鑑是「符合性的評鑑」，在60分最有鑑別度，90分以上鑑別度就不好了，不適合用來排名。醫學中心競爭非常激烈，排名都只差在零點零幾分，但醫療品質並無差異；評鑑制度好像比賽，用排名來區分誰比較好，可能不是恰當的。
法國電影《大醫新鮮人》當中有一個橋段提到，醫學系學生和非醫學系學生有什麼不同？如果有天老師宣布要考背誦電話簿，非醫學系學生會抗議為何要考這個，醫學系學生只有一個問題「哪一天考？」這很能呼應現在台灣醫學中心評鑑的情境。能當到醫院院長的人都是學霸，是在目前制度下生存的佼佼者，「考試和排名」在科舉制度的遺毒下，甚至是一種癮頭。
醫療體系不缺最佳生存適應者，期許更多人願當創建改革者
記得台大公衛教授鄭守夏曾經說：「醫院院長不能只是要錢，而是要對醫療體系和健保制度有想法，不能永遠當制度下的最佳生存者，而是要開創更好的環境。」不論今天台灣有幾間醫學中心，我都希望大家思考的不是如何當一個最佳生存者、適應者，而是「什麼才是對人民的健康和醫療最好的？」並努力去當一個系統的創建者和改革者。
全世界還在用考試，把醫院分成3級的，應該就只有中國和台灣，歐美都是靠轉診制度。現在的醫院分級制度，是不合理的制度；分級醫療已經變成總額分錢制度，不是一個合理的醫療體系。把醫院粗暴分成3級，是根據過去戰時醫療搶救的邏輯來的，不是現代化醫療體系的合理制度。
醫院為什麼一定要分3級？醫策會前董事長、內科教授謝博生在生前就曾經主張，醫院分2級就好，只要分醫學中心、社區醫院。可惜當時因為立法準備不足，擱置下來，現在要翻修醫院評鑑基準了，或許也不失為一個討論方向。
其實醫療分級制度不是最重要的，「完整的區域醫療體系」才是民眾享受醫療品質和健康的關鍵。一個區域有由醫院診所共組的照護聯盟，彼此有不同的專長，可以按照病人需求、專業對專業去轉介，這才是有效率的行為。舉例來說，一個醫院可能耳鼻喉科很棒，眼科沒那麼好；有診所眼科很強，醫院也可以把病人轉給診所。
現在大家在討論醫學中心幾家，但別忘了，民眾需要有滿滿一籃子的診所可以照顧他，而不是一家醫學中心。我們不能繼續讓民眾在片段化的3級醫療裡面游走、自尋出路。更重要的，是創造一個機制，可以鼓勵區域醫療體系的形成，民眾安心在區域內就醫，都能獲得很好的醫療服務，這才是最有效率的。
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