急性心肌梗塞的病患年齡層逐漸下降，心血管疾病患者不再是少數，好在現在心導管技術越來越成熟，及時施行氣球擴張術、置放支架就能撿回一命，但大家對於裝在血管中的支架是否了解？面對琳瑯滿目的血管支架又該怎麼選擇？
支架近4成用於70歲以上！不同支架特性也不同
在醫學進步下，替堵塞的血管裝上支架已成為很普及的手術，不管是急性心肌梗塞、慢性心絞痛，臨床上都已經大量運用血管支架來進行治療，像是已逝前總統李登輝先生，據傳生前放置多達 12 支血管支架，光是全身支架費用，就超過一台進口車。
根據健保署統計，單是 2017 年全台醫院進行心臟血管支架置放術，一共有 4 萬 3000 件，平均每人一次放置的血管支架約 1.5~2 支。
在各年齡層統計中，裝置血管支架的族群，70 歲以上占了將近 4 成。但許多人並不清楚支架到底有什麼作用，有時還會誤解以為越貴、越新就越好，事實上卻並非如此，因為不同的支架特性也並不相同。
一表讀懂3大類支架差異！多數人考量「再狹窄率」
雖然選擇多是好事，但如果臨時要決定時就會相對困難，土城醫院、林口長庚醫院副院長溫明賢說明：「還有健保制度的關係，不是每一個支架都完全給付，在心血管方面，不管是心臟血管、周邊血管、大動脈支架，每個部位的支架又有好多種選擇。」
目前以冠狀動脈支架來說，最常討論的有三種：金屬裸支架、塗藥支架、可吸收支架，當醫師說「血管堵住要放支架治療」時，家屬就開始猶疑，那到底需不需要用到「塗藥支架」？
所有的支架上面現行冠狀動脈支架已經發展到一定的程度，從 1995 年裸金屬支架、2003 年塗藥支架，到 2013 年可吸收支架出現，三者的優劣各有不同，臨床上也都有不錯的效果。
國泰醫院血管中心介入性心血管科張嘉修醫師說：「傳統支架都是不鏽鋼、金屬支架被稱作裸支架，就是健保給付的支架；多塗了一層載體，附帶有抑制血管增生的藥物就是塗藥支架。」
而可吸收支架是近年來比較新的突破方式，採用特殊塑膠材質，會在動脈內膜傷口癒合後消失，不會留下金屬異物，相對血管也可恢復原來的彈性。張嘉修醫師說：「但它有個問題是支撐性比較差，材質也比較厚，現在有慢慢改為金屬材質，主要是加了鎂離子，讓支撐性好一些，而再狹窄率，目前則跟塗藥支架差不多。」
放過支架後仍有機會 100% 再阻塞！
而「再阻塞率」是病人選擇支架重要考量因素，新光醫院心臟內科主任洪惠風說：「傳統支架有 20-30% 的再阻塞率，而塗藥支架塗上藥物，可避免細胞增生過多，再阻塞率降至 5-10%，但其實再阻塞率還牽扯許多的變數。」
洪惠風列出三大狀況出現時，患者血管再阻塞的機會就會往上提升。
1. 糖尿病
2. 血管阻塞範圍較長
3. 阻塞部位的血管越細小
洪惠風坦言：「如果當上述三個狀況都出現時，再阻塞的機會可能會到 40-50％，且血管阻塞超過 6 公分，幾乎是 100% 會發生。」
《新英格蘭》研究顯示：塗藥支架與非塗藥死亡率沒差
目前來說塗藥支架再阻塞率是最低，那應該都選塗藥支架就好了吧？但其實並非如此，雖然金屬支架的再阻塞率較高，但塗藥支架的藥物會減緩傷口癒合的速度，晚期血栓機率較高，病患服用抗血栓藥物的時間也會拉長。
張嘉修說：「我們過去在裝完塗藥支架之後，裸支架需要服用 1-3 個月的抗血小板藥物、塗藥支架也要 6-9 個月。」
先前《新英格蘭》醫學雜誌有篇研究成果，研究人員追蹤 9 千多名急性與非急性，使用心導管的冠心症患者，追蹤長達五年，發現塗藥支架與非塗藥支架，兩者死亡率沒有差別，連生活品質都無顯著差異。
雖然國外研究不一定適用於台灣，但洪惠風提到：「假設你今天血管堵塞的是大血管，阻塞範圍不大，那你用普通支架跟塗藥支架來講，效果幾乎是差不多。」
支架選擇也跟「地域性」有關！南部塗藥支架遠比北部少
通常選擇哪種醫材也跟地域性有關，洪惠風說：「南部選擇塗藥支架就遠比北部少，因為有些人會覺得沒關係，選擇健保的就好。」醫師分享臨床經歷，在義大醫院時，九個月裝塗藥支架的才 1-2 位，但在新光醫院一天可能有 4-5 位會選擇裝塗藥支架。
「到底該如何選擇支架？是不是越『貴』就真的就比較好？」這是心臟科醫師最常在臨床上最常被問到的問題，加上今年自付差額醫材價格管理新制上路，收費不得超過醫學會所定的「極端值」，這樣的新規範到底對民眾影響又是如何？
自付差額醫材設立極端值！醫師解析對民眾影響關鍵
不同家醫院醫師給予出不同答案，也提出不同見解。溫明賢副院長指出：「因為醫院目前都在中位價，民眾比較沒有影響，但影響比較大可能會是在級距上面或下面的醫院。」
溫明賢坦言：「這些醫材價格其實取決於全世界，廠商進來會有些成本考量，有些比較特殊、新進來的都會比較貴，當然不能說全國都要均一價。因為每家醫院的狀況可能不太一樣。」舉例來說你去連鎖大賣場買東西當然便宜，但當你去便利商店東西買東西，價格自然就會比大賣場貴。
但患者不可能在心肌梗塞發作時，為了比較便宜的醫材，反而大老遠開車到別的醫院進行手術，溫明賢認為政策雖有好意，但要有彈性，不要導致太離譜的狀況發生。
那為什麼各家醫院同個醫材可能會有不同價格呢？洪惠風作出解釋：「假設我在台東一家醫院放節律器，那每六個月要追蹤一次，廠商就需要派人到比較遠的醫院幫病人做定期追蹤，假設這個醫材用 10 年，就要追蹤 20 次，人員出差要差旅費、車資，每次如果估計是兩萬元，也都要將成本計算後，加在醫療費用上。」
節律器本身六萬元，再把兩萬元加上去就變成八萬元，但對健保署來說這樣就是「極端值」，就會被砍價，在這樣的情況下，有些醫材廠商即會選擇退出市場。
當然支架的價格很重要，但並非等於貴的就一定最好，以目前的三種支架來說「可吸收支架」的價格最高，全自費大約 12-15 萬，但能裝可吸收支架的人並不多，張嘉修說：「不是在於病人有沒有自付的問題，而是支架本身限制的病灶上就有一定的適應症，要沒有鈣化、血管要有彈性、病灶不超過三公分等，不是每個病人說我有錢想裝就可以。」
急需選擇支架怎麼辦？醫師建議：遵照4準則判斷
假若真的碰到家人有急性時選擇支架的需求，到底要怎麼選，溫明賢建議可以從四個方向來考量：
第一個：選擇對自己治療效果好的。
第二個：醫材的安全性。
第三個：是不是許多人常常在用。
第四個：考慮自己經濟能力。
很多人會以健保給付作為最重要的選擇考量，但更應該看的是你的適應症所對應到可使用哪些醫材。
睡眠呼吸中止也可以使用！ 血管支架不只管心臟病
事實上第一個開發支架的人是放射科醫師，與時俱進，支架現在已能運用到更廣泛的疾病類別，像是肝、膽腫瘤的病人，可以用支架撐開被腫瘤擠壓的膽道，確保膽汁流入腸道、胰臟；子宮或輸尿管、輸精管等手術，也可以用支架來輔助開刀，睡眠呼吸中止症可以在口咽部放入支架，以避免窒息。
現今支架已經在台灣廣泛運用超過二十年，針對不同部位也有不同可使用的形式，像是周邊血管使用的支架，包含下肢動脈、腎臟動脈、頸動脈大部分是裸支架，而在大腿動脈則有塗藥支架可以使用。
像腎臟動脈、頸動脈這種比較大型的血管，他的再狹窄率發生的機會比較低，所以不一定需要塗藥支架，用裸支架來治療就能有不錯的表現。
另外像是靜脈支架跟一般傳統動脈支架，設計概念不太一樣，張嘉修說：「它會有比較好的支撐性，用手去壓支架時也不太會被壓扁、變形，這就是靜脈支架的特性。」
支架材質越做越多，搭配手術技術發展也越來越成熟，在未來，透過微創手術，以小範圍的傷口與導管輔助下，就可以幫病人解決問題，將是心導管技術的未來趨勢。
文／王芊淩、圖／何宜庭
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留言 1
王基誠
中國大陸心臟支架都可以自製硬是把價格降到剩原價7%最便宜的只要人民幣700, 別笑人家爛中國的心臟支架可賣到歐盟及日本不服氣的可讓台灣也自製賣到同樣地區跟中國競爭.
2021年02月20日05:47
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