現行保單住院才能獲理賠？ 居家醫療推動恐遇最大阻力
【NOW健康 編輯部／整理報導】衛福部積極推動居家醫療，擬於下半年推動癌症居家化療，然最大阻力為傳統醫療保單採住院理賠。為此，衛福部多次與金管會針對商業保險的醫療給付，交換意見，而金管會與保險業者會10日開會研議相關理賠規則，然壽險業態度明確，認為應以回歸保單契約約定辦理，立場未見鬆動。
衛福部積極推動居家醫療 壽險業理賠認定恐成最大阻力
金管會10日邀集保險業者開會，討論住院改門診、一日手術、在宅急症照護等新型醫療模式等醫療險理賠規則，保險局未作出任何決議，壽險業認為，應以回歸保單契約約定辦理，堅持住院始能獲得理賠，立場未見鬆動。
保險局表示，10日會議主要聽取保險業者意見，目前尚未作成任何決議。現階段相關理賠仍以回歸保單契約約定辦理，各界關注一日手術保障範圍，關鍵在於保單條款如何定義，若定義不夠明確，容易產生理賠認定爭議。
未來若有設計醫療險新保單，針對容易有理賠爭議的部分，於保單設計時，仍須先設定明確定義，例如一日手術究竟屬於門診、住院或其他醫療型態，或是屬於哪一類醫療模式等。
壽險業者指出，業界與主管機關的看法並無太大差異，傾向透過新商品因應醫療模式改變，而非修改既有保單條款。
醫療進步逐漸轉向門診、居家醫療 盼保險理賠順勢而行
「保險業者為何不轉個念想」衛福部長石崇良說，隨著醫療技術精進，很多醫療處置跟手術已不用住院，醫療費用只有住院的一半，商業保險如能給付居家治療，將是患者、保險業者、醫療院所三贏做法，如能順利導入居家模式，將可降低醫療費用，提升病床利用效率，有助於緩解醫院人力短缺、病床需求不足等困境。
石崇良進一步表示，近年來，醫療進步，逐漸轉向門診治療、居家醫療，但患者受限於現有保單規定，而不願選擇門診或居家治療，造成醫院推動政策的障礙，為此，衛福部持續與金管會溝通，看看有什麼可能性。
舉例來說，心血管疾病患者置放心臟支架或擴張術，這在歐美國家屬於一日手術，從大腿置入改成手臂置入，但台灣多數還都要求住院。再者，早些年開白內障者均需住院，但後來改為門診治療手術，保險業者也調整理賠規定。
石崇良表示，保險業者如果堅守舊有原則，導致大部分患者均住院，這不是付更多嗎？為何不轉個念想，本來要付全部住院的，現在透過實支實付居家給付，造成雙贏局面。
石崇良強調，最簡單的解決方式為開發新型保單，直接納入新治療模式跟高價自費的項目，但畢竟很多人已有舊保單、付出保費，這部分應從「公平合理性」等角度來討論。由於每個人付出保險成本不一樣，或許不是全額理賠，而是打折理賠，擬定眾多選項，搭配現有的醫療方式。
文字編輯：楊芷晴
# 首圖來源／Freepik
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