卵巢癌發展快易致命！婦癌權威破解卵巢癌治療 5 迷思
卵巢癌是女性最懼怕的惡性腫瘤之一，根據衛生福利部 110 年癌症登記報告，女性十大癌症發生率卵巢癌位居第 7 位，在女性生殖道發生的癌症中排名第二；而 111 年女性十大癌症死亡率統計，卵巢癌也排名第 7，死亡率年增10.5%，成長最多，儼然成為女性的「沉默殺手」1。
林口長庚紀念醫院張廷彰教授，同時也是台灣癌症登記學會及台灣精準醫學學會的創會理事長表示，卵巢癌初期無明顯症狀，目前也無良好的早期診斷工具，加上復發率高，可說是最難纏的女性癌症之一。而如何與之抗衡，「早期發現、盡早治療、精準用藥」應是解方。然而，太多人對於卵巢癌不易診斷、病程進展快速等感到無力，甚至放棄治療。張廷彰醫師針對治療常見 5 迷思提出解答，鼓勵病友積極治療以延續生命、活得有品質。
Q1：腹部變大、肚子脹脹、消化不良或食慾不振，是腸胃炎導致？
張廷彰醫師指出，卵巢癌之所以難以發現，最大原因在於其症狀非具特異性，患者常在各科遊走，尤其是腸胃科，但卻遲遲找不出病因，或進行的治療無成效，往往需要耗費許久的時間或遇到謹慎仔細、經驗豐富的醫師，才可能轉對科別，真正找出病因。
他提醒，卵巢癌最常見的症狀為：腹部腫脹感、腸胃不適、下腹不舒服、消化不良、噁心、食慾不振等。當腫瘤大到壓迫腸子、膀胱時，就會引起便秘或頻尿；如果壓迫到神經，則會引起腰痛、腹痛、坐骨神經痛等。
張廷彰醫師強調，造成卵巢癌原因仍不明，且沒有很好的預防方式，建議有 5 類高危險族需要提高警覺。包括：卵巢癌家族史者、先天性基因突變、有子宮內膜異位症、不曾生育的女性、初經早或停經晚等。
他呼籲，除了卵巢癌高危險族群之外，40 歲以上女性也需定期接受子宮頸抹片檢查、骨盆腔內診、超音波檢查（包含陰道超音波、腹部超音波）及腫瘤指數 CA125 篩檢，若高度懷疑時，也會進一步安排電腦斷層檢查。
Q2：卵巢癌難以早期發現，多數患者確診時都已是晚期的原因？
張醫師分享，卵巢癌之所以令人恐懼，真相在於「卵巢癌不是從卵巢長出來的」，其癌細胞多數來自於「輸卵管」。在輸卵管繖部的分泌型細胞是常見的漿液性卵巢癌的起源。子宮內膜上皮細胞則是東方婦女較常見的卵巢透明細胞癌及卵巢子宮內膜樣癌的來源。這些病灶的發生，與卵巢的功能也有相關。
卵巢表面下的濾泡是發生卵子的小水泡，成熟的濾泡約兩公分。濾泡在排卵時會在卵巢表面上形成一個突起，其後濾泡破裂，釋出部分的濾泡液吸引輸卵管繖部，也就是輸卵管末膨大的開口貼在濾泡表面，從接住卵子運送到子宮腔。
輸卵管表皮有 2 類細胞，包括面向輸卵管腔的細胞膜上有纖毛，藉由纖毛同向的擺動可將卵子緩慢推到子宮腔的纖毛細胞，及可向管腔分泌黏稠的醣蛋白液體，使卵子可以在纖毛細胞表面滑動的分泌細胞。這些細胞在卵巢排卵時暴露在濾泡液中，其中有豐富的生長因子，以及活性氧類（reactive oxygen species,ROS, 又稱為含氧自由基或活性氧化物，足以抑制從陰道經子宮而到輸卵管的微生物）。細胞暴露在濾泡液中，會受到自由基的破壞，需要再生，因此輸卵管繖處的上皮幹細胞（原始且未特化的，具有再生與分化能力的細胞）密度高。幹細胞也會受到自由基的破壞，其在分裂複製時發生的差錯，可能會迭代累積，再受到濾泡液中生長因子的刺激，發展出生長不受節制的細胞。
因 ROS 有基因毒性，使輸卵管幹細胞發生 DNA 斷裂，引起 P53 基因突變而致癌；生產因子如 IGF2 則會促進已產生基因突變的癌化細胞增生。單次排卵引起的變化可能不會馬上致癌，但女性一生中排 400 次以上的卵，反覆刺激就可能會發生會不斷分裂生長的不良細胞，成為癌變的起源，尤其在細胞先天就有修復功能缺失的個體。
這些輸卵管黏膜表面的不良細胞若掉入卵巢排卵後的濾泡腔內，等到卵巢表面的小裂口癒合後，就有機會不受限制的生長，其原因在於卵巢內沒有會清除異常細胞的 T 細胞。這是造物者為了保護卵子生成的機制，卻也讓卵巢成為不良細胞生長的新大陸。在輸卵管表面仍會受到身體的抗癌兵團抑制甚至消滅的，基因已有突變的不良細胞，只要進入卵巢內，就有機會不受限制的生長，形成癌腫病灶，其後病灶破裂，細胞進入腹膜腔，附著在腹膜或臟器的表面生長，也進入淋巴系統，改變了腹腔液體的循環平衡，產生腹水，表現癌症晚期的現象。張廷彰醫師說，這也是為什麼大家都覺得卵巢癌發現都已經是晚期，以及病情惡化如此快速的原因。
Q3：晚期卵巢癌難治易復發，該如何治療以提高存活率？
張廷彰醫師表示，目前卵巢癌的治療以「手術」為主，手術切除的範圍與癌症的擴張程度有關。通常會進行子宮全切除、雙側卵巢及輸卵管切除、大網膜切除、骨盆腔及腹腔內可見的腫瘤及骨盆腔及腹主動脈旁淋巴腺摘除等。手術必須權衡將可見腫瘤完全切除與保留正常的身體機能。盡量切除腹腔內已被侵襲的器官與組織，還會進行腹水或腹腔內沖洗液的細胞學檢查。如果能將所有的腫瘤組織完全切除，病患存活期才會越長。然而雖然人定可以勝天，治療的團隊會用盡時間與能力，達到治療的目標，但是天也可以勝人，往往無法切除的部分是在腸繫膜處的廣泛淋巴性轉移。其餘如切除橫隔膜或肝、脾處的轉移，是一般外科醫術擅長的項目，而大腸科醫師也是手術的團隊成員。
除了肉眼可見的腫瘤，對於肉眼無法察覺的癌細胞，也應趁勝追擊，通常會在手術後，盡快安排病患接受化療，才能有效殲滅體內殘餘癌細胞。他說：「某些特殊狀況下，也會進行術前前導化療，後續再開刀。」
張廷彰醫師指出，若癌細胞已在腹腔內擴散的病患，無法透過手術完全廓清腫瘤，現在有手術後馬上可採用的「腹腔溫熱化學治療」，用含化療藥物的溫熱液體浸泡腹腔，可更直接且徹底的清除殘存癌細胞。
卵巢癌經過治療後，仍有高度復發風險。一旦復發就會反覆復發，復發間隔時間也會縮短，最終對治療產生抗藥性。因此在手術和化療後，會依個體病況決定是否使用標靶藥物。
標靶藥物主要是扮演維持性治療，即延長疾病的穩定期，延緩復發的時間。張廷彰醫師強調，針對有高復發機率的病患，會建議進行基因檢測，以了解患者是否具有特定基因變異，進而選擇適合的標靶治療。
卵巢癌維持性治療主要有 2 類標靶藥物，分別為血管新生抑制劑和 PARP 抑制劑。PARP 抑制劑為口服標靶藥物，2018 年的研究發現，具有 BRCA1/2 的卵巢癌病友，服用 2 至 3 年就能顯著降低 70% 的疾病惡化及死亡風險 2。
在 2019 年歐洲腫瘤醫學會年會（ESMO）、2020 年新英格蘭醫學期刊（The New England Journal of Medicine）發表的研究顯示，晚期卵巢癌若對第一線化療藥物有反應，化療後搭配 PARP 抑制劑，整體復發風險可減少 38%3。
張廷彰醫師強調，研究也發現，除了 BRCA1/2，只要患者檢測有任一修復基因突變，使用 PARP 抑制劑治療都具成效 4。
張廷彰醫師臨床經驗分享，「很多患者使用 PARP 抑制劑做為維持性治療時，每次回診都能明顯感受疾病被穩定控制，精神、氣色也都變好。患者都會反饋口服標靶藥物副作用少，能維持良好的生活品質，也減少化療後的副作用。」
BRCA 基因是什麼？
BRCA 基因可藉由製造腫瘤抑制蛋白，幫助修復體內受損的 DNA，以抑制癌細胞生長，如果 BRCA 基因產生突變，無法正常運作，導致 DNA 損傷無法正確修護，就會增加罹癌風險。
其中，BRCA1/2 特異性遺傳突變顯著的增加卵巢癌的發生風險，約有 20% 卵巢癌患者帶有 BRCA 突變，而這種基因突變常見於漿液性卵巢癌，大約有 7 成以上患者為高分化級別漿液性卵巢癌 1。
Q4：卵巢癌標靶藥物費用昂貴，恐造成家庭經濟負擔？
張廷彰醫師表示，治療卵巢癌的手術與化療已有健保給付。而標靶藥物是癌症治療方式較有療效的治療選擇，因此，許多癌症病患會以標靶藥物為治療首選，但其花費常是拖垮家庭經濟的原因之一。
如何讓患者能無負擔、更安心的不間斷追蹤治療，降低或避免再度復發的狀況發生，將標靶藥物納入健保很重要。目前，維持性治療的標靶藥物也都有納入健保給付，幫助病患減輕經濟負擔，也較不容易間斷追蹤治療。
口服標靶 PARP 抑制劑，因每日僅需服藥 1 次，大幅提高患者治療順從性。健保署於 112 年 1 月將 PARP 抑制劑納入給付項目，作為晚期卵巢癌的第一線維持性治療，符合條件者最長可給付 24 個月，建議患者可主動與醫師溝通用藥決策。
PARP 抑制劑擊殺癌細胞之機制？
正常細胞透過 2 途徑修復損傷 DNA，BRCA 基因能修補雙股 DNA，而 PARP 則參與修復單股 DNA，當單股 DNA 斷裂且無法修補時，就會進一步造成雙股 DNA損傷。而口服 PARP 抑制劑的作用是抑制癌細胞單股 DNA 斷裂的修補，使得腫瘤雙股 DNA 修補功能出問題，讓癌細胞因為無法修復而死亡 5。
張廷彰醫師提醒，PARP 抑制劑常見副作用包括：貧血、白血球下降、血小板減少、腸胃症狀、疲倦無力等，因此，每次回診追蹤時都需抽血檢查，若察覺患者出現較嚴重的副作用，就會依狀況調整藥物劑量 2。
Q5：卵巢癌之發生難以預測，在預防上不用太過認真？
張廷彰醫師強調，從流行病學得知，想要預防卵巢癌，可從減少排卵次數、讓卵巢休息做起，因此，懷孕、哺乳及使用避孕藥，皆可大大地降低罹患卵巢癌的風險。他也建議，若為卵巢癌高危險族群，在適當的時機進行「預防性切除手術」，也會降低罹癌風險。
他解釋，年齡介於 35〜45 歲的女性，若已經生產完畢，可摘除子宮與輸卵管，即可降低高達 7 成卵巢癌發生機率；如果已經進入更年期的婦女，則可進一步將卵巢切除，徹底根除卵巢癌發生機率。
文／黃慧玫 圖／巫俊郡
1.衛生福利部國民健康署
2.N Engl J Med.2018 Dec 27;379(26):2495-2505.
3.N Engl J Med.2019 Dec 19;381(25):2391-2402.
4.JAMA Oncol 2023 Jul 13;e232283.
5.McLornan DP et al. N Engl J Med 2014;371:1725-1735
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