醫療險最大地雷曝光！每4件理賠爭議就有1件卡在「這理由」

買了醫療險、醫師也認為有治療需要，保險公司就一定得賠嗎？答案恐怕沒這麼簡單。金管會保險局8月底發函產、壽險公會，要求業者銷售保險商品時，應向保戶揭露「接受非必要性醫療可能遭拒賠」。然而，現行規範又明訂，實支實付醫療險不得在給付條文增列「合理且必需」條件，究竟什麼叫「必要」，再次成為理賠攻防焦點。

一張醫療險，可能從買下去的那一刻，就得先告訴保戶「不是所有治療都會賠」。

金管會保險局8月31日發函壽險、產險公會，針對兩公會共同研議「保險商品銷售時向保戶揭露，如接受非必要性醫療可能遭拒賠」一案，要求所屬會員確實落實辦理。

主管機關會出手，背後其實是長年累積的理賠火藥庫。金融消費評議中心統計，今年第1季壽險理賠申訴中，「必要性醫療」高達278件，居所有理賠爭議之首；進一步申請評議的案件也有225件。即使較去年同期下降，仍穩坐壽險理賠爭議冠軍。

如果把時間拉長來看，會發現「必要性醫療」的爭議在近幾年快速攀升。

2021到2022年，案件只從367件增加到416件；但到了2023年突然跳升至813件，幾乎一年翻倍；之後持續升溫， 2024年再增加到1,410件，2025年更來到2,192件。換句話說，5年間從367件變成2,192件，增加1,825件，增幅約497％，2025年的案件量已接近2021年的6倍。

從佔比來看則更驚人，2021年，每100件壽險理賠爭議，大約只有11件涉及必要性醫療，到了2025年已經超過26件。也就是說，現在超過每4件壽險理賠爭議，就有1件是「必要性醫療」。

矛盾的是，現行《人身保險商品審查應注意事項》明訂，實支實付型傷害醫療險及醫療險，都不得在醫療保險金給付條文中增列「合理且必需」的文字及條件。也就是說，保單不能白紙黑字另外加一道「合理且必要」的理賠門檻，但金管會如今又發函要保險公司的銷售提醒保戶，接受「非必要性醫療」可能被拒賠，兩者之間如何銜接，正是爭議核心。

法院近來也出現值得注意的判決。今年7月台南地院審理一件實支實付醫療險爭議時就指出，該保單並未明訂「客觀必要性」要件，因此保險公司不能在契約文字之外，再要求保戶通過客觀必要性的審查。法院並認為，被保險人的病情原則上仍應尊重實際診治醫師的專業判斷，最後判保險公司應給付部分自費醫材費用。

但站在保險公司的角度，若所有「醫師有開、病人有做」的醫療行為都必須照單全賠，一旦出現過度醫療、高價自費醫材或為理賠而衍生的醫療行為，最後增加的成本仍可能回到整體保戶身上。

對保戶而言，未來購買醫療險除了比較保費、額度及住院手術保障，更應仔細了解保單對醫療必要性的相關約定；接受高額自費治療前，也不能只以「反正有保險」作為醫療選擇的依據，以免治療完成、帳單也付了，申請理賠時才發現雙方對醫療必要性的認定不同。

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