肺癌手術開太兇？救命還是過度醫療？專家直指：問題不在篩檢，而在「該不該開刀」
台灣領先全球推動不吸菸肺癌篩檢，原本是德政，為何現在卻陷入「開刀開太兇」的過度醫療爭議？這背後到底是救命，還是醫療浪費？《康健》採訪國內胸腔內外科的肺癌權威，提出專業臨床觀察。
台北醫學大學公衛學院教授高志文日前投書媒體指出，台灣近年擴大推動低劑量電腦斷層（LDCT）篩檢，恐導致過度診斷與不必要手術，此議題也在醫界與公衛界掀起爭議。
「這次爭議的癥結，在於肺癌手術是否存在過度診斷與過度治療，而不在於該不該做LDCT。」國泰綜合醫院呼吸胸腔科兼任主治醫師、台北榮總腫瘤醫學部顧問教授蔡俊明直指問題核心。台灣胸腔外科醫學會理事長、長庚紀念醫院外科部副部長趙盈凱則認為，國家對於肺癌診治有非常嚴謹的相關指引，也有監控與輔導，但如果各界有意見或許是時候進行檢討。
高志文在投書中指控，健保資料顯示，LDCT篩檢推動後肺部切除手術量明顯增加，癌症登記人數卻未同步上升，兩者出現落差。這也引發外界關注，部分手術是否涉及過度診斷或過度治療。
蔡俊明表示，這篇投書確實點出部分現況，但也忽略肺癌的複雜性，將問題過度簡化，甚至認為篩檢推動後，晚期肺癌人數會立即下降，但「在篩檢成為常態後，類似過度診斷、原本不需手術卻被安排開刀的案例，也確實愈來愈多。」
原位癌增加背後：過度診斷與過度治療的灰色地帶
隨著LDCT普及，他坦言，臨床上確實觀察到部分肺結節手術出現「開刀浮濫」的現象，特別是毛玻璃結節、原位癌或極早期病變，有些未必需要立即手術。
「有些病灶，其實可以觀察一輩子都不會出問題，」他直言，「問題不在有沒有發現癌，而在這些病灶是否真的需要被治療。」尤其肺部手術並非沒有代價，除了術後風險，長期也可能影響肺功能，甚至出現慢性胸痛、感染等後遺症。
若對低風險病灶過度介入，反而讓部分患者承受不必要的醫療負擔。他指出，臨床上常見的毛玻璃結節未必會癌化，有些病灶存在多年卻終身不會變化，只需定期追蹤即可。
臨床上，蔡俊明曾診治一名患者，在5年間歷經3位醫師持續追蹤，因始終擔心病灶惡化，最終接受第4位醫師建議手術，病理結果為原位癌。從患者角度來看，可能會認為先前醫師未及早處理；但以臨床判斷，第4位醫師的手術決策反而可能屬於過度診斷與治療。
這類情況在臨床上並非少見，也被認為可能與台灣原位癌比例偏高的現象相關。
由於原位癌比例增加，可能連帶使有「家族病史」的個案數上升，成為高志文文中質疑政府推動LDCT篩檢，導致過度診療。
台灣為何擴大篩檢？本土流行病學與西方不同
目前全台有少數縣市推動LDCT普篩，蔡俊明表示，他個人並不贊成全面推行，但對於具有家族史等高風險族群，仍建議接受篩檢。因為LDCT篩檢本質上是一種自我健康管理，就像搭飛機是否購買保險，每個人都需依自身風險做出選擇。
那麼，家族史族群究竟該不該做LDCT篩檢？臨床上的差異，往往就藏在這些選擇之中。
蔡俊明分享臨床案例，兩位患者的母親皆死於肺癌。一位現年40歲的充滿活力的網紅，當年聽從建議接受LDCT檢查發現一顆1.2公分結節，經切片證實侵犯性肺腺癌後切除，迄今已經9年。另一位醫院的工作人員就沒那麼幸運，母親走後不到3年便診斷出腦骨多發轉移的肺腺癌，也才40歲出頭，令人扼腕。
「個案經驗不宜直接推論整體趨勢，公衛關注的是避免不必要的手術。」蔡俊明從臨床觀察來看，具家族史等高風險族群仍不可忽視，民眾的自主健康管理與後續決策更顯關鍵。
胸腔外科同樣認為對高風險群的篩檢有其必要。趙盈凱則提出第一線觀察，強調台灣針對「不抽菸、有家族史」族群進行LDCT篩檢，是基於本土臨床研究後的「先行者」作為。
趙盈凱解釋，台灣肺癌特徵與西方不同：女性患者高達9成不抽菸，男性亦有約4成不抽菸，若完全依循西方僅針對重度吸菸者篩檢，恐使多數患者失去早期發現的機會。他強調，臨床上常見女性一確診即為第四期且終生不抽菸，針對具家族史的不抽菸族群篩檢，目的在於及早攔截病灶。
手術量真的暴增嗎？其實不全是針對肺癌
不過，對於外界認為手術量暴增的說法，趙盈凱從數據面提出不同解讀。他指出，過去3年台灣肺部切除手術每年約2萬餘例，並無顯著增加，其中屬於傳統肺癌標準手術的「肺葉切除」僅約4,000例，佔比約2成。
隨著LDCT篩檢發現多為早期病灶，臨床手術型態也出現改變，目前多以微創與小型切除為主；且並非所有肺部手術都針對肺癌，部分是處理轉移性腫瘤或氣胸等。
趙盈凱指出，肺腺癌第四期已有下降趨勢，但篩檢政策的整體效益，往往需經多年才能顯現，目前仍難以定論。
制度已建立，為何仍有過度手術爭議？
面對「可能過度診斷」的質疑，他表示，目前國內已建立相對嚴謹的指引流程，以降低不必要治療的風險。國健署所建立一～四級分類報告，一、二級僅需定期追蹤，只有三、四級出現警訊的結節才轉診到內外科評估。此外，對於臨界點的微小肺結節，醫師也會與病患商量，選擇「持續追蹤」或「早期介入」。
雖然如此，內科系的蔡俊明認為仍存在灰色地帶。他指出，一旦發現肺結節，很多情況下可以先觀察，腫瘤良惡性不能只看大小，還要觀察其形狀、邊緣與線條變化。這是一門高度仰賴經驗的專業判讀，「像是一種藝術」，往往需要花費大量時間仔細分析。
他認為，若僅依賴胸腔外科明確的SOP，仍可能過度簡化臨床判斷。此外，過去臨床上常會先做切片作為保護機制，但現在多數肺結節手術前未進行切片，這也使得手術量年年增加。
外科系的趙盈凱則認為在診間往往面臨兩難抉擇。「大家看到的是數字，但我們面對的是病患，」趙盈凱強調，臨床上常遭遇病患的病灶還小，無法做切片。他有個病人在肺部發現2顆腫瘤，一顆看起來很不妙，另外一顆看起來沒問題，經過醫病共享決策，患者說既然要手術就要全部拿掉才安心，最後確認一顆良性、一顆惡性，「公衛專家可能會認為摘除第2顆就是過度醫療。」。
台灣作為「先行者」，可從這3點優化流程
他認為台灣作為「先行者」，必然會面臨沒人闖過的領域與挑戰，既然國家的肺癌篩檢政策已經實施將近5年，現在或許是各界坐下來討論處置流程的時機。至於現行流程有哪些優化空間，他提出以下幾點：
‧ 檢討標準：應根據本土數據修正追蹤頻率與介入時機。
‧ 數據透明：國健署應釐清統計分母，公布更精確數據，避免口水戰。
‧ 輔導制度：針對判斷準確率較低的醫療機構進行輔導。
趙盈凱不諱言，身為先行者，台灣更應檢視數據、修正不足。蔡俊明也認為，不能因為過度手術問題就否定LDCT價值。篩檢目的是提早發現，真正需要檢討的是「發現之後如何處理」。日本及英國等國家的後續決策與制度設計，值得台灣借鏡。
（本文諮詢專家：國泰綜合醫院呼吸胸腔科兼任主治醫師、台北榮總腫瘤醫學部顧問教授蔡俊明；台灣胸腔外科醫學會理事長、長庚紀念醫院外科部副部長趙盈凱）
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