做大腸鏡電燒切除小息肉 標準手法竟是錯的 嚴重可能致死
台灣每年約40萬人接受大腸鏡檢查，發現息肉，醫生通常會當場切除，方法通常是電燒熱切，但經常遇到事後病人患部紅腫出血，嚴重甚至會休克、有生命危險。一項大型研究發現，從醫學院教科書到臨床指引都視為理所當然的處置方法，竟然就是造成危險的元凶。以冷切取代電燒，可以降低7成以上的出血風險。
大腸直腸癌為國人十大癌症之首，新確診人數連續多年蟬聯第一，大腸鏡被視為預防及診斷大腸癌的重要利器之一。根據統計，50歲以上男性接受大腸鏡檢查，約3成需切除高風險的腫瘤性息肉，也就是腺瘤，避免將來發展為大腸癌，女性則約2成的受檢者需要切除息肉。國內接受糞便潛血篩檢呈現陽性的個案，更有高達一半的人會發現息肉。
切除息肉並不是太複雜的手術，透過內視鏡、甚至檢查的同時就能進行切除，不過還是有可能在術後幾天發生延遲性出血，嚴重可能需要輸血，甚至有休克、生命危險。目前在1公分以下小息肉，會以大腸鏡採冷切或熱切的方式切除，冷切是以金屬線圈套住凸起的息肉，直接將它摘除，熱切則是在線圈通電，摘除息肉同時電燒，會留下一道白色的燒灼痕跡。
台大醫院健康管理中心主任邱瀚模說，起初人們理所當然認為，熱切可以把血管燒乾淨，降低出血機會，實際上卻是術後幾天因傷口紅腫而更容易引起出血；反倒是冷切比較不會紅腫發炎，雖然當下傷口會滲血，但也不太會造成延遲出血，「只不過，這樣的看法一直缺乏大型實證研究證實，因此我們決定展開大型隨機臨床試驗來驗證。」
研究發現：熱切引發延遲性出血風險為冷切４倍
台大醫院、新竹台大分院、輔大醫院、三軍總醫院、嘉義基督教醫院及義大醫院等6大醫院，從2018～2020年展開跨中心研究，將4,270名接受大腸鏡時發現1公分以下息肉切除治療的人隨機分成熱切與冷切兩組，但不排除有些患者大腸內同時有超過1公分以上的息肉、必須接受熱切的方式切除息肉，主要是因為較大顆的息肉在室溫下用線圈較不容易切斷，必須搭配電燒。
試驗結果發現，熱切和冷切兩組發生延遲性出血的比例是31：8，其中嚴重出血（指血紅素下降2 gm/dl，或輸血量大、需進行血管攝影、內視鏡止血等）的比例為8：1。而且冷切的出血集中在前1、2天，反觀熱切則持續到第9天還有人嚴重出血。整體來說，冷切延遲性出血的比例是0.37％，熱切則是1.45％，兩者相差幾乎是4倍的風險。這項重大研究成果已於今年2月登上國際權威期刊《內科學年刊（Annals of Internal Medicine）》。
研究主持人邱瀚模說，實際上，研究中唯一一例接受冷切治療並發生嚴重出血的患者是因為病人同時罹患一顆2公分的息肉須採熱切切除，並在熱切切除處發生出血，因此嚴格來說，以冷切處理的病灶幾乎沒有發生嚴重的延遲性出血。根據這樣的結果，預料將來教科書和治療指引不僅會強烈建議小息肉採取冷切治療，更有機會改寫教科書，提出這項治療指引是經過台灣的大規模實證，冷切不僅手術時間短，且安全、減少術後處理止血的時間，也有助降低醫療成本。
熱切易破壞黏膜下層血管 未來追蹤觀察組織切除完整性及用藥影響
邱瀚模說明，在傷口外觀上，雖然冷切後的傷口看起來汙穢，熱切看起來乾淨漂亮；但過去有日本研究團隊在病人治療隔天再以大腸鏡觀察前一天處置的患部，發現熱切的傷口腫脹，就像燙傷後會起水泡、流出分泌物，發炎厲害時還會滲血，可見電燒對黏膜傷害更大，而冷切就像一般割傷的傷口，並沒有太大的變化。
由於大腸黏膜是層層堆疊，最上層是黏膜層，再往下依序是黏膜下層、肌肉層、漿膜層，而血管多分布在黏膜下層，電燒因容易傷及黏膜下層血管，導致較容易出血。冷切則像是一般破皮，只有表皮破損，反而不容易發生延遲出血。
邱瀚模說，接受大腸鏡篩檢並檢出息肉的患者，超過8成屬於1公分以下的小息肉，正確合適的治療方式相當重要。研究團隊目前持續追蹤觀察受試者將來的病灶變化、不同切除方式是否影響息肉或腫瘤殘留或復發，未來也思考進行「服用多種抗血栓藥物或抗凝血藥物患者的息肉切除」臨床試驗，為息肉切除治療提供更完整的研究指引參考。
切息肉後觀察是否血便 留意3件事減少出血機會
行健大直健康管理診所院長、醫師梁程超說，切息肉確實最怕遇到出血和腸穿孔，且較常發生在熱切和大息肉的切除，有時剛熱切完雖然沒看到出血，同時也用了止血夾，還是有可能在治療2、3天又出血。根據他的臨床經驗，冷切絕少數、幾乎沒有出血的案例，熱切則大約仍有1％的比例會遇到。
雖然冷切適用於1公分以下的小息肉，但如果小息肉的根比較粗，光是冷切的線圈無法切除乾淨，還是得用電燒熱切。不過梁程超說，息肉組織是否切除乾淨，主要關鍵在線圈是否合適，如果線圈不合適，即使電燒熱切也不一定能切除乾淨，因此必須評估息肉的形狀、大小，選擇合適的線圈處理，通常線圈愈小愈銳利，如果還是切不下來，再併用電燒熱切。
除了治療方式會影響出血機率，無論冷切或熱切，民眾在切除息肉後都要留意以下3件事，減少術後出血的機會：
‧ 評估暫時停用抗凝血藥物：傷口癒合約需1週，若切除息肉後有出血情況，可在醫師指示下評估暫停使用抗凝血藥物幾天，以免出血情形惡化。但邱瀚模提醒，仍須考量病人原有的共病，以免因為停藥而發生中風或心肌梗塞。
‧ 避免提重物、劇烈運動、搭乘飛機等：腹壓改變、艙壓改變，都有可能影響傷口癒合，一般建議治療後觀察5～7天沒有不適才能搭乘飛機。
‧ 避免食用粗纖維的蔬菜：粗纖維的蔬菜可能摩擦傷口，增加出血的機會。
梁程超提醒，出血最常發生在息肉切除後3天內，建議治療後1～2週內都要特別留意，可以觀察排便顏色和型態是否改變，例如血便；有些人也可能會頭暈、心悸、冒冷汗。雖然一般出血不會太嚴重，但如果沒有警覺、置之不理，還是有可能貧血、血壓下降、甚至休克，因此千萬不能大意。
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