張金堅：虛累累、閒道道（台語），談癌因性疲憊
本文摘自＜常春月刊＞484期
文／張金堅(乳癌防治基金會董事長)
癌因性疲憊（cancer-related fatigue, CRF），顧名思義就是因癌症治療所引起之身心疲憊症。約有60％～90%的癌症病人有身心疲憊症的問題，所佔的比例極高，於80%的化療及90%放療病人，甚至治癒後都還會有CRF。
今年（2023）財團法人乳癌防治基金會與羅東博愛醫院合作，進行一次較大規模的乳癌康復者生活品質調查，總共收集1565份問卷。結果顯示，乳癌患者經治療邁入康復期後，有五到七成仍有心理情緒等困擾、四至六成仍因治療後導致一些身體症狀的困擾。其中，又以癌症有關的「疲憊」最常見，高達三分之二康復者自述治療後依然有程度不等的疲憊困擾。
有鑑於此，本人遍查國內外文獻，結果發現不管任何癌症，大約有60%至90%的癌症病人確實有身心疲憊的困擾。本人試圖從「癌因性疲憊」的定義、成因、病理機轉，乃至診斷、治療及預防作一綜合性的整理與探討，與讀者們分享。
❶什麼是「癌因性疲憊」（cancer-related fatigue, CRF）
癌因性疲憊（cancer-related fatigue, CRF），顧名思義就是因癌症治療所引起之身心疲憊症。約有60％～90%的癌症病人有身心疲憊症的問題，所佔的比例極高，於80%的化療及90%放療病人，甚至治癒後都還會有CRF。身心疲憊症帶來的影響甚至比疼痛、噁心或掉髮更常令癌症病人困擾，而且會與其他副作用並存或互相影響，如焦慮、憂鬱、貧血與睡眠障礙，造成診斷與治療上的困難。
癌因性疲憊跟一般疲憊症不同，正常人也會累，特別發生在過度活動後，但可透過休息或睡眠後獲得改善，而癌因性疲憊症是一種與癌症或癌症治療相關持續且難以遏止的主觀性的體能、情緒及認知的疲憊或筋疲力竭，且與近期活動或日常身體功能的影響無關，多半在治療結束後仍會持續，嚴重程度會依癌症種類、治療方式或疾病進程而不同。
由於癌症病人生活品質照顧的重要性逐漸被重視，因此癌因性疲憊在美國國家整合癌症資訊網（NCCN）就已被規範出來，世界衛生組織（WHO）也把癌因性疲憊列在國際疾病與相關健康問題之統計第十版中（ICD-10）（表一)，CRF已是無可忽視的病症，NCCN在2013年將癌因性疲憊（CRF）定義為「一種與癌症或癌症治療有關，使人主觀上產生持續性的苦惱、疲倦、精疲力竭，並進一步造成活動力不如以往且干擾日常生活功能之症狀」。在台灣，亦由台灣癌症安寧緩和醫學會及台灣腫瘤護理學會在2017年編印一本「癌因性疲憊症之臨床治療指引」一書，內容非常完整，值得參考（如圖一）。
❷癌因性疲憊的成因及病理機轉
目前癌因性疲憊的病理機轉還不盡明確，最被廣為探討的假說可能是因為一種造成炎症的訊號促炎細胞激素IL-6（interleukin-6）造成以下3種反應：
①透過內分泌中的重要系統下視丘－腦下垂體－腎上腺皮質軸（HPA axis）抑制了腎上腺皮質醇（cortisol）分泌；
②造血細胞受到影響而產生貧血；
③改變神經傳導物質（5-HT）的代謝所造成。
另外，部份的化學治療藥品與小分子的酪胺酸激酶抑制劑，或單株抗體類的分子標靶治療亦可能與CRF的發生有關，這些藥物可能直接或間接與其他機轉產生作用，進而引起或惡化疲憊的情況。與疲憊發生最有關的藥物有cetuximab、thalidomide（80％～90%），lenalidomide、imatinib、sunitinib 及sorafenib（30％～50%），fludarabine、cladribine、bevacizumab、panitumumab 及alemtuzumab（15％～30%）。其他像是methotrexate、ifosfamide、cisplatin、vincristine、irinotecan、paclitaxel、docetaxel、gemcitabine 等會通過血腦障壁的傳統化療藥物，也可能會透過直接的神經毒性而引起疲憊（如圖二）。
❸癌因性疲憊的評估與診斷
CRF的評估及分類在癌症患者上是臨床處置的首要步驟，因此在評估癌因性疲憊時，NCCN建議必須將患者對疲憊的主觀感受一起列入考量，其他因素則包含病史及理學檢查、生化數值，以及家庭成員對患者生活習慣改變的描述。除了患者首次就診外，在癌症的治療過程中乃至治療後，皆應定期就疲憊發生與否及嚴重程度進行適當的評估。
一般介入CRF的模式應包含4個階段：篩選、評估、介入、再評估。首先必須先確認患者是否有疲憊之情況，若有，則必須再確認疲憊的程度；目前CRF的診斷並沒有一致的方式，較廣為人知及討論的診斷標準乃由Cella等人所提出（如表一），而該標準已被提議納入ICD第10版的CRF診斷標準內。至於在CRF 的評估方面，常見之工具包括Visual Analog Scale（VAS）、Numerical Rating Scale（NRS）、Brief Fatigue Inventory（BFI）及The Functional Assessment of Cancer Therapy Instrument（FACIT-F）等，NCCN則建議可使用簡易的0～10分數字評量表（0：沒有任何疲倦，1～3：輕度疲倦，4～6：中度疲倦，7～10：重度疲倦，10：最嚴重疲憊），如果為中度至重度的疲憊，則必須進行病史與理學檢查的進一步評估，此階段除了了解造成疲憊的其他可能原因（如：疼痛、情緒困擾、失眠、營養問題……等）外，亦可以對這些造成疲憊的原因開始進行初步的治療，若患者沒有造成疲憊之明確原因，或在初步治療後仍持續有中至重度之疲憊，則可依NCCN之指引進行後續的治療（如圖三）。
❹癌因性疲憊的治療
CRF的治療包括了可逆性病因的特定性治療（如貧血、疼痛、失眠、憂鬱或焦慮……等），以及當沒有明顯或可逆性病因時的非特定性的症狀處置。非特定性的症狀處置包括衛教、非藥物或藥物的治療。在擬定CRF的治療策略時，除須考量患者病程的階段（如：治療期間、治療後或臨終階段）外，在進行各項治療選擇時，亦須依患者之個別差異而有所調整。
一旦病人出現疲憊感，應該每天自行測量疲憊分類，並將各種處置情形（非藥物及藥物處理方法），均記錄在疲憊日誌中，醫療團隊可經由這些紀錄，協助病人找出最適合的處理方法。
以下針對輕、中、重度疲憊，提出各種治療或改善方法：
輕度疲憊的改善方法
疲憊量尺如果在4分以下的輕度疲憊者，使用非藥物方法即可，下列是改變疲憊症狀的四大方法。
1.睡眠調整
每天晚上固定時間就寢、早上固定時間起床、睡前不吃宵夜、減少刺激事件、不用3C產品、光線柔和或關燈、床及枕頭要營造良好的睡眠環境、午間睡覺不超過1小時、非睡眠時間不要停留在床上。
2.保持規律運動（如圖四）
運動的方式：以放鬆、有氧、阻力訓練為主，瑜伽、伸展等運動均可執行。
運動的原則：
◎不限場地、天候與時間。
◎飯前、飯後半小時內不能運動。
◎以漸進式增強運動時間。
◎量力而為，不勉強，要有5分鐘暖身運動。
◎如血壓過高、呼吸困難、心律不整或發燒，則立即停止運動。
3.可以考慮進行瑜伽或按摩來幫助改善疲憊，另外，透過心理諮商、認知行為治療、正念療法等，亦可適度改善。
4.攝取充分營養：以高纖、低脂、蔬果、全穀類及富含Omega-3脂肪酸食物（如深海魚類），可改善癌因性疲憊。攝取足夠的熱量和蛋白質，可幫助身體的修復，在必要的情況下，可以攝取高熱量及高營養的食物。 攝取足夠的水分，一天至少要攝取超過1公升的水分，及攝取足夠的維生素。
總之，癌因性疲憊在癌友身上相當常見，但這些癌友認為「癌症本身就多多少少有疲累的感覺」而視為當然，不敢向醫護人員提及，其實病人應勇於向醫護人員反應，透過積極治療，有助提升生活品質、增強體力，讓治療更有效。
中重度疲憊的處置及治療方法
至於4分以上的中、重度的癌因性疲憊，除了以上方法外，還要加上藥物治療。可以考慮先進行血紅素、心肺肝腎功能、甲狀腺功能等檢查，找出問題再對症下藥。
有的病人原本有高血壓、心臟功能較差，使用化療、標靶藥物等，導致心臟功能受損，會有疲憊的感覺。此時要先停藥、換藥，或者調整劑量等來改善。必要時，醫師會開立藥物改善癌因性疲憊，如中樞神經刺激劑；當病人因為疼痛或其他治療的副作用，睡不好而感到疲憊時，使用類固醇藥物有助降低疲憊感，但是不可長期使用。
此外，中藥的參類和黃耆可以補氣，改善癌因性疲憊。研究發現，黃耆多醣體對神經系統、免疫系統及造血系統有幫助，也有抗癌功效。臨床實驗證實，化療期間搭配黃耆多醣注射劑，可改善中、重度的癌因性疲憊症狀，其具有刺激骨髓造血和增強免疫功能的作用，經過研究發現黃耆多醣注射劑能營造出一個不利於腫瘤生長的微環境，並可協同化療藥物的抗癌效果，顯示黃耆多醣注射劑對於造成癌因性疲憊症的慢性發炎與造血失調等機制具有調節改善之效果。當乳癌病人已接受過其他輔助治療，癌因性疲憊卻未獲改善，可以向健保申請給付黃耆多醣注射劑使用（如圖五）。
一項為期3年半，由長庚四院區、義大癌治療醫院共五家大型醫院合作完成的臨床研究，針對平均44歲的停經前乳癌女性，讓她們在手術後的輔助性化療階段，合併使用抗「癌因性疲憊症」藥物（黃耆多醣注射劑），結果證實有助於預防和減緩癌疲憊，降低治療對生活品質的影響，患者全數如期完成化療，順利的療程，也讓患者減少對於後續復發風險的擔憂。該項成果已獲2023年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）接受，計畫總主持人、義大癌治療醫院副院長饒坤銘已於今年六月初在大會現場進行發表。
結語
癌因性疲憊是癌症患者最普遍、最惱人，但卻可治療的症狀。雖然癌因性疲憊普遍發生在治療期間，但患者在治療結束後的一段時間仍可能持續受癌因性疲憊所影響。若醫療人員對癌因性疲憊有一定的認識與了解，在患者第一次就診、癌症診斷或每次化療時都能進行疲憊的評估，即可依疲憊的差異而提供不同的治療計畫，相信除能改善疲憊的情況外，更能增加患者的生活與治療品質。
延伸閱讀: