肺部結節大小顆與惡性有關？醫：忽變大顆最危險
文／郭家和
肺癌人數節節上升？ 篩檢找出更多早期病人？
肺癌發生率在國人十大癌症中位居第二，不只人數增長，年齡層也出現下降現象？台灣肺癌學會秘書長、林口長庚紀念醫院胸腔科柯皓文醫師接受潮健康專訪表示，隨著篩檢肺癌的「低劑量電腦斷層掃描」普及，各地醫療機構檢查服務及便利性上升，民眾肺癌篩檢意識也有所抬頭，確實透過低劑量電腦斷層掃描找出許多早期肺癌病人，尤以第1期病人比例增加最明顯。
柯皓文醫師指出，肺癌確診時約60%-70%為第3、4期病人，過去第4期肺癌5年存活率僅不到15%，而肺癌第1A期5年存活率卻可達到將近90%；腫瘤大於3公分以上的1B期，其5年存活率也有將近70%，近年更上升至80%，顯示只要極早期透過正確篩檢發現肺癌，存活率有望大幅提升。
結節大小顆與惡性有關？ 忽變大顆最危險？
不過，低劑量電腦斷層的肺癌篩檢，仍有輻射性及偽陽性等考量。柯皓文醫師解釋，當電腦斷層下發現有多顆肺部結節時，大抵而言是體積愈小顆者，癌變可能性愈低，但並不能一概而論。結節大於1公分以上時尤其需要高度注意，外科醫師建議手術切除的腫瘤大小約為0.8公分，並須配合適當的追蹤觀察。
一般肺部結節在0.3公分以下，可1-2年後再追蹤；0.5公分左右的結節，建議6個月至1年內再次追蹤，觀察是否有明顯變大。肺部結節可能數量眾多，但不一定每一顆結節皆為惡性，而且小顆肺部結節幾乎沒有咳嗽等症狀，因此務必與醫師配合，及早發現結節是否有變大、病變的跡象。
柯皓文醫師指出，近期一位50歲左右女性病人，先前在健檢時發現有肺部結節，原先半年追蹤一次，第三次追蹤時發現結節變大，外科手術後更確認已擴散到淋巴結，屬於第2期肺癌。術後須接受輔助化療，並持續一段較密集追蹤的時間以確定病情變化。
驗出結節不是馬上開刀？ 體積過小切片難度高
篩檢出很多顆肺部結節，開刀治療比較好？柯皓文醫師指出，低劑量電腦斷層主要希望找出原發性肺腺癌等肺部腫瘤，如果有多顆結節同時病變，要考量是否為其他器官的轉移性癌症。
另外，追蹤時會以體積最大或需要最短期限內追蹤的結節來考量處置方式，小於1公分以下手術、切片難度較高。如果肺部兩邊同時都發現結節，也要考慮病人年紀及兩邊肺葉同時手術的風險。因此，未必所有肺部結節的第一時間，都是採取立刻手術切除的作法。
「關於肺癌篩檢，目前認為最好的工具，仍是低劑量電腦斷層！」柯皓文醫師說明，當篩檢高度懷疑腫瘤可能時，會再進行施打顯影劑的電腦斷層掃描，之後評估是否手術探查，並觀察淋巴結與血管分布情形。除了切片取樣化驗之外，甚至需要配合正子掃描攝影與其他全身性掃描，才能妥善診斷肺癌。
肺癌治療有哪些突破？ 更多基因突變有藥可用
肺癌在篩檢及診斷的進步之外，治療成效也有顯著突破。柯皓文醫師說明，2000年後肺癌進入標靶治療時代，近5、6年盛行的免疫治療也有更多應用，從只適用於第4期肺癌，現今也已開始第2-3期的臨床試驗，透過免疫治療縮小肺癌腫瘤後再進行手術，甚至有腫瘤病理性完全消除的效果。
至於標靶治療的進展，則在發現更多的基因突變。柯皓文醫師表示，健保原只給付EGFR、ALK兩種基因突變標靶藥物，現在也已將ROS-1藥物納入給付。目前已發現基因突變包括c-MET、BRAF、RET、HER2、KARS G12C、NTRK，以及EGFR中較特殊的第20外顯因子突變（exon 20）等等，皆已有對應的標靶藥物進入第3期試驗或已經上市。
除了健保有給付的基因檢查之外，也可進行全癌基因檢測（次世代定序（Next Generation Sequencing，NGS），找出適合的對應藥物。另外，台灣各大醫學中心都有參與新藥的臨床試驗，合適的病人可透過轉介參與試驗計畫，爭取更多的治療機會。
「生命會自己找到出路，因此細胞難免會產生抗藥性問題，無論化療、標靶、免疫治療都一樣！但只要找到不同的基因突變，對應到適合藥物，尤其標靶藥物是針對基因治療，有機會找到更多藥物來延續治療效果！」
防肺癌「全民篩檢」更理想？ 軟硬體配套需考量
肺癌近年發生率在國人十大癌症中高居前段，是否應加大推廣肺癌低劑量電腦斷層的篩檢？柯皓文醫師指出，推廣低劑量電腦斷層掃描仍須考慮軟硬體配套，包括檢測設備、醫檢放射師以及判讀醫師的人力資源。現階段仍以有30年以上抽菸史且目前仍在抽菸或戒菸時間尚未超過15年、年齡介於50至74歲之間、有肺癌家族史者優先考慮篩檢。
另外，有可能增加肺癌的風險因子，諸如二手煙、化學物質暴露、接觸石棉、氡等建築材料，有可能增加肺癌發生機率，但目前並沒有流行病學研究證實這類族群適合提早進行低劑量電腦斷層掃描。
柯皓文醫師表示，過去曾收治一名約40歲病人，其母親因肺腺癌過世，後來接受低劑量電腦斷層掃描發現3顆小結節，較大兩顆分別為0.7、0.5公分，沒想到切片後證實較小顆0.5公分的結節才是肺癌。手術後目前追蹤近5年，健康情況相當良好。
「低劑量電腦斷層篩檢目前還是以高風險群為主，當會希望朝全民篩檢去推動，不過仍要考慮篩檢是否符合成本效益等等問題。然而，臨床上發現篩檢找到的肺癌病人幾乎都是初期，開刀後存活率非常高，表示篩檢的確有助於降低肺癌死亡率！」