家有「心衰竭」長輩好難顧！心臟血管內科主任吳彥雯揭示如何打破「反覆住院」噩夢
一名 76 歲的王爺爺是一位典型的慢性病患者，長年與高血壓、糖尿病及慢性腎臟病共處。雖然他十年前成功戒菸，且平日在基層診所穩定追蹤，看似與常人無異。然而，就在某個再平凡不過的下午，他突然感到胸口悶塞、呼吸極度困難，甚至連坐著休息都像在跑馬拉松般喘不過氣；家屬緊急撥打 119 將他送往急診，檢查結果令人焦慮，他是「急性失代償性心臟衰竭」發作，心臟這顆馬達已經不堪負荷。
當心臟不再給力怎麼辦？心衰竭引發的全身連鎖反應
亞東紀念醫院醫學研究部主任吳彥雯指出，心臟衰竭並非單一疾病，而是多種心血管疾病發展到後期的共同表現。當心臟這具幫浦無法有效將血液泵入全身時，身體各器官會因得不到足夠的氧氣與養分而逐漸功能失調；更嚴重的是，血液回流不暢會導致體內水分過度堆積，引發肺水腫及下肢水腫。
吳彥雯無奈表示，心臟衰竭病人的照護非常具挑戰性，因為它具有易反覆住院的特性。每一次的急性發作，都會對病患的心臟功能造成不可逆的損傷，同時也讓照護的家屬陷入長期的體力耗損與心理壓力中。
打破醫療孤島並打造「黃金守護鏈」
為了終結這種惡性循環，吳彥雯認為「跨領域整合照護模式」對患者來說非常有助益；這代表病人入院後，不再只是由醫師單獨開藥，而是啟動了一整套標準化的照護流程。他進一步解釋，這條守護鏈包含了五大關鍵角色：
- 心臟科醫師與護理師： 精準掌握用藥時機，穩定病患急性期的生命徵象。
- 藥師介入： 像是針對像王爺爺這樣有多重用藥需求的長輩，重新檢視並整合藥物，避免副作用損害心、腎功能。
- 營養師與復健師： 針對心衰竭病患要求的「限鹽、限水」提供指引，並設計低強度心肺復健運動，協助病患找回體力。
- 個案管理師： 這是病患最重要的「管家」，從住院衛教到出院後的定期電話追蹤，確保醫療服務不因出院而「斷線」。
病患因心臟問題再住院率可以顯著下降嗎？
吳彥雯分享，這套深耕十年的整合照護模式已展現強大成效，數據顯示，在接受專業整合照護後，病患的「心臟相關再住院率」已能大幅控制在 5% 以下，整體再住院率也穩定維持在 14.6% 的優異水準。
更令醫學界振奮的是，針對王爺爺這類同時患有心臟與腎臟疾病（心腎症候群）的高風險病人，透過團隊的精確調整，不僅病患的生化指標改善，心臟的收縮功能也有實質提升。這證明了，即便心臟曾經受損，只要照護得當，依然擁有「逆轉勝」的機會。
醫師叮嚀：喘、腫、累，及早尋求整合醫療
如果你或身邊的長輩出現「明顯易倦、呼吸費力、腳部浮腫」等症狀，應儘早尋求具備跨團隊照護資源的醫療體系。吳彥雯強調，整合照護的核心在於陪伴與培力，透過醫病共同參與治療決策，並落實居家自我管理（如每日量體重、控制水分），一定能一起找回心臟的跳動力，重新掌握健康的生活品質。
文/劉一璇、圖/Cheryl
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