65歲免健保費誰買單？400億財源、世代公平掀論戰 前健保署長、醫界點出制度隱憂
立法院10月16日三讀通過《老人福利法》第22條修正案，明定符合所得條件的65歲以上長者，健保費將由中央政府全額補助，預估每年經費近400億元，政策引發朝野激烈交鋒。
行政院質疑修法增加政府財政負擔，衛福部則憂心健保財務與弱勢保障受到影響；支持修法者反批政府說法混亂，甚至以調漲青壯年保費製造世代對立。
這場爭議究竟是老人福利、政府財政，還是全民健保制度改革問題？前健保署長李伯璋、人民監督健保聯盟發起人蘇偉碩醫師、台灣醫務管理學會理事長洪子仁，以及衛福部長石崇良，近期分別提出不同觀點。
從400億元財源、地方政府過去的補助政策，到健保量能負擔與醫療資源分配，這場爭論也讓台灣超高齡社會下的健保永續問題，再度浮上檯面。
400億元究竟誰買單？中央補助不等於健保基金立即短收
其實，這次修法並非所有65歲以上長者無條件免繳健保費，而是符合最近一年綜合所得總額未達申報標準，或綜合所得稅適用稅率未達20%等條件者，由中央政府全額補助健保保險費，資格認定也涉及法定扶養義務人的所得。
衛福部估計，政策可能涵蓋約403萬名長者，每年所需經費近400億元。不過，這筆錢究竟會不會直接衝擊健保基金，成為各方爭論的焦點。
前健保署長李伯璋向《信傳媒》指出，必須區分政府財政支出與健保基金收入。假如中央政府依法編列預算，足額代替符合資格的長者繳納保費，健保基金仍可收到原本應收的保費，改變的是付款者，而不是健保基金立即減少400億元收入。
換句話說，真正需要討論的是中央政府能否提出穩定財源，以及未來高齡人口持續增加後，這項福利政策是否排擠長照、育兒、教育等其他公共預算，而不能直接將400億元解讀為健保基金出現同額缺口。
人民監督健保聯盟發起人蘇偉碩也質疑，行政院長卓榮泰與衛福部長石崇良的說法似乎互相矛盾。「卓榮泰指責修法增加政府400億元歲出，但石崇良曾表示，若要彌補健保費可能短少的金額，15至64歲青壯年每人一年恐須增加3000多元負擔。」
蘇偉碩認為，假如政府以預算支出補助長者，行政院所稱增加歲出的說法便是討論重點；如果政府打算透過調漲健保費率支應，就必須說清楚為何又將其描述成政府增加400億元歲出。他要求行政部門提出明確財源規劃與試算公式，不應讓民眾在不同說法之間無所適從，更不應將財政問題轉化為世代對立。
蘇偉碩認為，透過全國稅收挹注長者健保費，具有所得重分配效果，不能只從世代負擔角度看待。他指出，台灣老人平均每月可支配生活費約1萬6793元，還須扣除平均每月1824元照顧支出，不能因為部分高齡者擁有財富，就認定所有長者都有能力負擔保費。
蘇偉碩並強調，無論政府最後採取何種財源安排，只要健保總收入沒有減少，醫界最擔心的健保總額立即縮水問題就不會因此發生，不能將政府支出增加與健保基金短收混為一談。
地方老人免健保費政策埋下問題？洪子仁：一開始就不應有破口
相較於財源究竟如何編列，洪子仁將問題追溯至地方政府過去20年的老人健保費補助政策。
洪子仁指出，65歲以上長者免繳健保費，不能單純歸咎於這次推動修法的國民黨、民眾黨，而是過去十多年來，部分縣市為了爭取長輩支持，陸續推出老人健保費補助，其他縣市跟進，逐漸形成地方間的福利競逐。
經過約20年，目前全台只剩下5個縣市的65歲以上長者沒有免繳健保費，讓原本應該依照經濟能力負擔保費的社會保險制度，逐漸出現不同縣市、不同待遇的現象。
洪子仁認為，這次中央修法等於將過去地方政府的福利政策擴大為全國性制度，卻沒有充分考量人口結構變化及長期財務負擔。
他進一步推估，目前台灣65歲以上人口占比約20.5%，如果以現行老年人口結構計算，中央每年就需要準備400多億元；到了2049年，65歲以上人口占比超過35%，相關支出可能增加至600多億元，甚至到2075年，若一半人口都是65歲以上，財政負擔將更加沉重。
「為什麼不把這400億元拿來挹注長照3.0？」洪子仁指出，政府應思考有限資源的優先順序，例如改善長照服務、提高醫護人員待遇、提升健保點值，以及加快新藥、新科技納入健保的速度，而不是將大量預算用於不分經濟狀況的老人保費補助。
他強調，台灣與日本、南韓同樣採取社會保險制度，不能因為年齡達到65歲，就直接認定不需要負擔保費。「福利歸福利、保險歸保險，兩者應該有所區隔。」
石崇良點出兩大問題：弱勢補助恐縮水，也違反量能負擔精神
衛福部長石崇良則提出兩大疑慮。首先，修法刪除原有部分補助規定，可能讓未符合新制所得條件、但確實需要幫助的弱勢長者，失去健保部分負擔及健保不給付醫療費用等補助。其次，健保應依個人經濟能力負擔保費，並照顧弱勢，而非單純以年齡或身分決定是否免繳，恐與《健保法》的量能負擔精神有所衝突。
對此，蘇偉碩則認為，中低收入老人醫療補助屬地方社會福利事務，地方政府仍可透過行政規則或計畫延續補助，假牙補助也另有法源，不會因修法就必然取消。不過，修法後中央與地方如何銜接、確保弱勢長者原有補助不受影響，仍有待政府提出具體配套。
李伯璋：健保最大問題不是多花錢，而是不敢面對醫療浪費
曾任健保署長6年8個月的李伯璋認為，這次修法不應只陷入朝野財政攻防，更應正視健保制度背後的人性問題。他指出，病人希望獲得最好、最便宜的醫療，醫師期待專業獲得合理報酬，醫院也有經營壓力，但若缺乏有效管理，不必要門診、重複檢查及缺乏臨床效益的醫療處置，都可能持續消耗健保資源。
因此，他主張政府應落實分級醫療、醫藥分業，調整醫療支付標準，並透過合理的使用者付費與部分負擔，減少不必要的醫療利用。不過，部分負擔並非懲罰病人，低收入戶、重大傷病患者及弱勢族群仍應獲得保障，並搭配臨床指引與醫療品質監測。
李伯璋強調，健保走過30多年，不能只停留在增加福利的政治競逐，政府若有能力編列數百億元補助，更應有勇氣推動可能得罪選民、卻攸關制度永續的改革。
老人免繳健保費，表面上是每個月少繳一筆保費，背後卻是中央與地方財政責任、世代間資源分配，以及社會保險制度定位的重大考驗。當台灣即將面對更高比例的高齡人口，除了討論誰來替長者繳保費，如何確保真正弱勢者獲得照顧、醫療資源不被浪費，以及下一代仍能享有健全的全民健保，才是這場政策辯論最不能忽略的核心。