健保缺陷李登輝也救不了？規劃者蕭慶倫揭3大制度錯誤：醫病都付出代價
親自參與健保設計的哈佛大學榮譽教授蕭慶倫近日返台，直指健保制度3大缺陷，讓醫護長年陷入「高工時、低報酬」的惡性循環。當健保已不合時宜，台灣該如何走出新路？
衛福部部長石崇良上任還未滿3個月，施政踢到第1塊大鐵板。他在媒體專訪中透露，正在規劃要讓獎金、股利、利息、租金收入較高的人多繳一點補充保費，引起股民大反彈，行政院連忙宣布暫緩研議。
政策胎死腹中2週後，卻在一群頂尖醫療經濟學者的見證下，獲得國際級大師認可。
年屆90歲的哈佛大學榮譽教授蕭慶倫上週回台。35年前，他受到前總統李登輝倚重，擔任全民健保第1期規劃總顧問。返台後，他參加健康經濟與健保政策學術研討會及全球福祉論壇，並直言：「靠薪資所得作為社會保險費的基礎，是錯誤的。」
健保3大設計缺陷，讓病人與醫護付出代價
蕭慶倫不諱言，當初他所參與設計的全民健保有些基本缺陷，至今未被修正，只是拼湊著處理。
第1個缺陷：論量計酬。
「設計健保時，我們就知道論量計酬是錯誤的，」蕭慶倫指出，這種制度已被證明會導致不重視預防，創造出扭曲醫療行為的誘因：病人愈多，醫師收入愈高。當時李登輝總統交代他，去與14位醫界大老協商，改掉這種支付制度。
「但我失敗了。後來李總統說他自己試試，他也失敗了，」蕭慶倫停頓了一下說，「而今天，30年後，你們仍在努力。」當時社會仍不允許組織公民團體，個別資深醫師的反對就足以讓改革停滯，這個政治現實，是造就今日台灣醫療過度服務的根源。
第2個缺陷：沒有長期精算制度。
蕭慶倫說，社會保險是人民與政府之間的長期契約，需要訂定數十年的長期精算原則，以便及早因應財務危機，但當時行政部門不想這麼做。因為那時台灣正邁向民主化，彈性的健保財務空間對政治人物實在太誘人，「政治上有時想給點小恩惠，」他說。
只有短期規劃的台灣健保，屢屢陷入財務吃緊危機。「財務危機讓誰付出代價？」蕭慶倫問，「是醫師和護理師，特別是年輕人。他們工作更長時間，獲得更低報酬。」他認為這某部分解釋了今日的醫療人力短缺，使得年輕醫師紛紛遠離急重症科別與醫院，轉向高獲利科別與診所。
第3個缺陷：未能隔離政治干預。
蕭慶倫回憶，李登輝曾吩咐他，必須設計一套盡可能免受政治干擾的制度，因為健保就像一塊美味的大蛋糕，每個有經濟利益的政治團體都會想搶更大一塊。遺憾的是，政治干預如預期發生，影響顯著而且持續至今。
政策多屬短期方案，未觸及2大核心問題
「健康體系必須規劃、思考和改變，在公平的基礎上，為所有人永續經營下去，」蕭慶倫預估，至少得花上10年，才能改變現況。他肯定衛福部部長石崇良提出的諸多改革措施，但也提醒，這些多屬於短期方案，還沒有觸及2個核心問題，那就是支付制度，以及醫療人力的供應。
35年過去了，蕭慶倫說，台灣社會已經與健保規劃時大不相同。
快速高齡化、所得差距擴大、產業轉向高科技、人口更集中於都市、住房成本大增、民眾對醫療期望更高。蕭慶倫在40個國家都觀察到一樣的問題：人民都想要最好的醫療保健服務，但是他們不想付錢。
誰該多付健保費？世代公平是調整關鍵
哪些所得該多繳一點健保費，牽涉世代公平。中華經濟研究院院長連賢明分析，很多人年輕時按薪資繳費，等到退休時，政府又說制度已經不合時宜，要根據股利、利息、租金等計算，難免心生怨懟：我已經繳了這麼多，為何現在又要對我下重手？
面對這些聲音，蕭慶倫認為，要回到財政學基本問題：社會公平性要做到什麼程度？
美國經濟學家薩繆森（Paul Samuelson）1971年寫道，「社會保險是國家社會讓貧困人可以生活得比較好的一種手段。」
當國家自身經濟結構，已不能仰賴勞工薪資辦理社會保險，勢必要啟動轉型。以西班牙為例，社會保險的費基已不是根據薪資，而是依所有收入並採累進稅率，收入愈高，負擔愈重（註）。
蕭慶倫強調，國際上借鏡很多，各國體質和系統各有特點，台灣要以自身條件為基礎，才能走出新路。
面對這些挑戰，作為經濟學家，蕭慶倫想得到一些解決方案，但無法確定哪些解方最適合台灣，台灣必須要根據自己的體質和系統特點去創新。
可以確定的是，人工智慧掀起新的工業革命，遠距醫療和新藥、新技術蓬勃發展，10～15年內，人類或許真的能像普丁對習近平誇口的，活到150歲。屆時健保的負擔將更沉重。
註：根據經濟部國貿署，自2025年1月1日起，西班牙施行自營業者社會保險費新制，此係西國養老金改革措施之一。西國自營業者將以實際淨收入作為支付每月社保費之計算基礎，社保新制將自營業者實際淨收入劃分為15個級距，收入較高之9個級距每年負擔的社保費將高於現行支付額度；可能增加近1,000歐元。
延伸閱讀：