恩主公成立中醫家庭暨社區醫學科 串聯居家與社區照護

【NOW健康 吳思奕／新北報導】台灣正快速步入超高齡社會，平均每4人就有一位是65歲以上長者。隨著慢性病、失能、出院後的照護銜接需求持續增加，家庭照顧壓力也日益沉重。行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院於民國115年7月1日起正式成立「中醫家庭暨社區醫學科」，將過去分散於各科的居家醫療、長照銜接、社區巡診等服務，整合為一個有制度、有團隊、可持續的照護架構，提供更完整的社區健康照護。

不只在醫院 恩主公整合門診、居家醫療與特色延伸門診

行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院院長楊純豪表示，該院深耕三峽、鶯歌、土城及樹林地區逾28年，服務的不只是來院就診的病人，更是整個社區的家庭。臨床上發現，許多長輩在急性期治療後，回到家裡就斷連，後續復健沒有跟上、慢性病管理沒有人追蹤、照顧者不知道下一步該怎麼走。

楊純豪進一步說，醫療不應止於在院內治療疾病，更應延伸到社區與家庭，恩主公選擇主動往前一步，把照護的邊界延伸到病人的家門口，這是醫院對這片土地的承諾。此次成立中醫家庭暨社區醫學科，正是醫院推動「具備醫學中心品質的區域醫院」目標的具體行動之一。不以規模取勝，而以整合深度與照護連續性建立信任。

行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院副院長暨中醫部部長張晉賢表示，中醫在台灣醫療體系中長期扮演輔助的角色，但這個角色正在改變。從急性治療到居家照護，中醫都不該缺席。他進一步說，針灸、中藥、傷科手法，這些不是只能在醫院裡做的事。醫師可以到家裡、到長照機構，把這些治療帶到病人最需要的地方。

中醫家庭暨社區醫學整合了門診評估、居家醫療與特色延伸門診3個服務場域，並設有個案管理師統籌協調，與院內各科組成跨團隊照護機制，視病人需求轉介適合的專科。服務對象涵蓋行動不便、失能、高齡共病、出院後需銜接照護的患者，以及有慢性病長期追蹤需求的社區民眾。

然而，此次成科並非從零開始，而是將恩主公中醫部多年累積的居家醫療實績與社區服務能量，正式升格為一個有組織架構支撐的專責科別。張晉賢說，醫院做的事情沒有變，但現在有了更完整的制度來支撐它持續走下去。

中醫居家醫療不只是治病 深入家庭看見真實照護需求

在推動中醫居家醫療過程中，醫師經常看到的場景是家屬站在門口，不知道接下來該怎麼辦。行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院家醫科主任林姿婷感嘆，長輩從醫院回來，針灸要繼續嗎？中藥還要吃嗎？哪些動作不能做？這些問題，在診間的10分鐘裡根本說不完。

中醫居家醫療的價值，不只是把針灸帶進家裡，而是讓醫師有機會看到病人真實的生活狀態。像是家裡的空間夠不夠活動、照顧者的壓力有多大、飲食習慣是否配合治療，這些其實都會直接影響照護計畫的制定。

中醫家庭暨社區醫學科以「走出醫院、深入社區」為服務精神，透過3大服務模式運作：「居家醫療」針對失能、行動不便或就醫困難的個案，提供中醫診察、針灸傷科、中藥處方及安寧緩和等到府照護；「機構巡診」定期走入長照機構與護理之家，協助住民進行慢性疼痛、中風後功能維持與日常症狀調理；「慢性病整合照護」則配合全民健康保險大家醫計畫，提供三高管理、代謝疾病追蹤及中西醫整合轉介服務。

除此之外，科內亦設有個案管理師統籌協調，並與院內各科組成跨團隊照護機制，視病人需求轉介適合的專科，讓病人從急性治療、返家復原到長期照護，都能獲得持續且完整的健康支持。

# 首圖來源／行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院提供

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