【長庚醫師團】受虐性腦傷，遠比你想得更常見！實證醫學告訴你，跌倒並不是跌倒，而是被施虐搖晃，嬰兒的微弱哭聲，有時藏著沉默的傷痕
在兒童加護病房中，這樣的案例並不罕見：一名3個月大的嬰兒，因頻繁吐奶、活動力下降就診多次，均被診斷為腸胃炎。直至急診中突發抽搐，頭部電腦斷層顯示左右兩側硬腦膜下出血。眼底檢查進一步發現雙側多層次視網膜出血，這些徵象高度懷疑為「受虐性腦傷（Abusive Head Trauma, AHT）」，亦即俗稱的「嬰兒搖晃症候群」。
什麼是「受虐性腦傷」？
受虐性腦傷是嬰幼兒遭受猛烈搖晃、撞擊等外力所導致的腦部損傷，常伴隨硬腦膜下出血、眼底多層出血、骨折與脊椎損傷，是兩歲以下兒童死亡的主因之一。之前常常誤解成：幫嬰兒安撫的搖晃可能會造成此傷害，所以，以前俗稱為「嬰兒搖晃症候群」；但是研究指出，家中的意外以及安撫的搖晃並不會造成此傷害，所以，現在已經不使用「嬰兒搖晃症候群」一詞。
令人遺憾的是，該類傷害初期表現常極為輕微，如活動力下降、嗜睡、食欲差或嘔吐，極易被誤診為感冒或腸胃炎。依據研究指出，多達三成受虐兒童在初次就診時未被正確辨識，甚至有高達八成的致死案例，在早期若能及時介入，死亡是可以避免的。
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迷思釐清：實證醫學怎麼說？
究竟孩子的傷是怎麼來的？送孩子就醫的家屬總會輕描淡寫，不過，惡意為之與無心之舉存在很明顯的差異！就讓實證醫學告訴你：
1.「嬰兒是從床上摔下來的」合理嗎？
一項針對1萬多名嬰幼兒的研究顯示，從150公分以下高度跌落（如床或沙發）導致嚴重神經損傷的機率極低，甚至低於百萬分之一。另有研究顯示，在3,357件跌落事件中，無一發生顱內出血。
因此，若在臨床上發現嬰兒有雙側硬腦膜下出血、抽搐、骨折等情形，而家屬僅表示為床上滑落，需高度懷疑為非意外傷害。
2.眼底出血：重要的鑑別徵象
根據統合分析，約有六至七成受虐嬰兒出現典型的多層次視網膜出血（包括視網膜前、內及下層），其對於受虐性腦傷的診斷專一性高達94%。
相對而言，低處跌落造成眼底出血極為罕見，即便出現，亦多為單層、範圍小的出血，與受虐性出血型態截然不同。
3.腦出血呈現新舊交錯：代表又有新的外力事件
一項回溯性研究發現，當影像顯示新舊硬腦膜下出血並存，且合併新的臨床症狀（如抽搐、嗜睡、瘀青或骨折）時，高度指向反覆性施虐所致。施虐者在法院供述中，有超過五成坦承每日搖晃、打擊嬰兒持續數週以上。
影像學上，血腫的密度變化可判斷出血時間，從高密度轉為低密度約需三週以上。若CT影像呈現不同密度，應認為並非單一事件。
4.脊椎損傷：常被忽略的重要指標
兩項針對受虐性腦傷的研究顯示，高達60～80%的患者有脊椎損傷。因此，臨床上若懷疑受虐，除腦部與眼部檢查外，亦應進行脊椎影像學評估，並於初步處置中予以保護性固定。
醫師該如何因應疑似兒虐狀況？
美國兒科醫學會指出，當醫師懷疑有虐待情形時，即具有通報義務，不需等候「確診」，通報之目的是保障兒童未來安全，而非立即指控施虐者。與其錯失時機，不如謹慎應對，讓專責的社工與司法系統介入調查。
建議有懷疑就可以通報疑似虐待，因為「未通報」的傷害遠遠大於「誤通報」的代價。
孩子無法開口．但科學會說話
受虐性腦傷的診斷困難之處，在於常無目擊者，病童也無法表達症狀。因此，我們必須依賴結構化的判斷與實證醫學的支持，避免僅憑主觀推測。
每一位嬰幼兒，都是最脆弱也最需要保護的族群。當醫療、司法、社政體系攜手合作，並以證據為本，就能在模糊地帶中，為孩子找出最接近真相的路。
李恩沛醫師
現任╱林口長庚醫院兒童重症加護科主治醫師
經歷╱林口長庚醫院兒童重症加護科研究員．彰化基督教醫院兒科住院醫師
學歷╱中國醫藥大學醫學系
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