她領藥完發現藥師「裝錯藥」？醫改會教你「3步驟」看懂藥袋標示

長期固定在大醫院看診的S小姐，每次領藥時都會核對是自己姓名無誤，才會返家。但某次看完病回家要吃藥時，竟發現藥袋中其中一盒藥包裝上寫的是電視廣告常見香港腳用藥「療黴舒」（Lamisil），比對藥袋上標示的藥名，明明醫師開給她的是控制痙攣的「樂命達」（Lamictal），顯然是藥師裝錯藥了⋯⋯

幸好，該醫院藥師是給整盒的藥，中文藥名寫得很清楚，S小姐才能及時發現。追究後，醫院坦承因為英文字相近，藥師沒注意到才給錯；院內有要求名稱相近的藥品要作明顯區隔，也有調劑與覆核藥師的核對機制，沒想到還是會忙中有錯。

這樣的案例並非偶例，過去也曾有醫院因將青光眼藥物的藥碼錯打成足癬藥的藥碼而給錯藥；或是醫院發生將幼童止痛劑使用量0.5顆，誤給成5顆，造成肝中毒的事件。

延伸閱讀：
別把孩子當「縮小版成人」餵藥！醫改會警告：家長必知「兒童3藥訣」

如果發生像上面的案例一樣，藥袋上標示都沒錯，你也已經檢查過，但藥師放進藥袋內的藥品卻忙中出錯，這時我們該如何把關自保呢？相信許多民眾一定會想，那只要拿出藥袋裡面的藥，與藥袋上標示的藥名仔細核對一下應該就沒問題了。但在現實情況，常常拿到手的藥，可能已經經過藥師拆解分裝、甚至磨粉、切半的藥品，或是不同藥丸混成一包一包的份量，恐怕無法核對藥廠原包裝的說明。

你該知道的藥袋標示

藥品要有效發揮效果，需要經過許多環節：

藥廠研發製藥 → 醫院採購儲存 → 醫師開立正確的治療藥物 → 藥師覆核處方後調劑給藥 → 病人核對藥袋、藥物標示是否正確

這樣環環相扣的網絡，只要任一處出現破洞，就可能發生不良、危險用藥的情況。而民眾正是用藥安全把關的最後一道防線，因此應該要瞭解、看懂並核對藥袋標示，才能保障自身用藥安全。

醫改會從2002年起督促政府應落實藥袋標示，倡議遊說至2009年，藥袋標示入法才終於三讀通過。直到今日，仍然還有許多民眾不清楚，合規的藥袋標示需要包含16個項目：分別是姓名、性別、藥品名、藥品單位含量、數量用法、用量、調劑藥師名、調劑或交付日期、調劑地點之名稱、地址、電話、警語、主要適應症、主要副作用、其他用藥指示。

現在雖然大約有7～8成的民眾會核對藥袋，但通常核對項目加總起來不會超過10種，尤其許多人卻不會看副作用或警語，忽視這塊的重要性。像是過往曾有孕婦感冒看醫生，結果醫生開的藥是可能會讓孕婦出血的；或是，過去實證研究顯示，不同性別可能會影響到部分藥品的劑量；甚至，包含適應症，都是服藥前應該要知道的標示。如果對副作用有疑慮或問題，則應向醫師或藥師諮詢。

延伸閱讀：
重複就醫又怕吃錯藥？多重慢性病人可依「3原則」自救

3步驟善用藥袋資訊

吃藥是大家日常生活避免不了的事，如何正確用藥，不只涉及治療成效，還可避免誤用藥物造成傷害。因此認識藥袋、看懂藥袋，甚至主動查詢藥物相關資訊，才能為自身以及家人建立用藥安全網。

領藥時

• 慢性病民眾請檢查藥品與前次用藥是否相同？
• 可依藥袋指示，向藥師索取更完整的「用藥衛教單張」或是「藥品說明書」。

用藥時

• 看清楚所有的用藥指示，再開始使用藥物。
• 用藥期間如有不清楚處，可依藥袋上的電話詢問就醫的醫療院所、調劑藥品的藥師或厝邊的社區藥局。
• 出現不良的副作用時，可參考藥袋指示的方式處理，或進一步洽詢醫藥人員。

用藥後

• 如果也在別科或別家醫院就診，可攜帶使用中的藥袋或外盒包裝供醫藥人員開藥時參考。
• 服藥後可保留藥袋一段期間，或謄寫到藥歷卡上，作為日後用藥治療的參考。