肝昏迷頻發生，檢查發現他血液中「這項元素」不到常人一半
偉全每一次肝昏迷住院，嘉琪都會在床邊擔憂地看著，心中的焦慮跟不安讓她常常不自覺就掉下眼淚，甚至覺得很無奈，因為醫生交代的事項都做了，但是肝昏迷發作的次數，並沒有愈來愈少的跡象。
在住院一個星期後的晚上，偉全的意識已經漸漸清醒，不過醒來的第一句話竟然是：「我怎麼在這裡？我不是在辦公室嗎？」
長期加班，突然肝昏迷！
經過嘉琪的解說後，偉全才知道在工作加班拚業績的那個星期，可能因為過度疲勞，一開始以為只是感冒症狀，沒想到卻是C型肝炎惡化，也因為沒有及早警覺是急性肝炎，竟然在辦公室加班的時候，出現意識不清的昏迷症狀。
偉全在肝昏迷出院後，非常嚴格遵守醫師的交代事項。除了戒掉喝酒之外，還常常到戶外運動，不再像以前一樣隨意加班。嘉琪因為被老公偉全突如其來的肝昏迷嚇壞了，所以只要偉全一回到家，就會關心工作是否感覺勞累、排便次數是否正常。自從發生肝昏迷後，夫妻兩人更珍惜彼此相處的時光，可是天不從人願，自從上次肝昏迷出院後，偉全又陸陸續續因為肝昏迷住院。
有一次嘉琪在電視上看到報導，有成人因為吃了含有蠶豆的食品，造成黃疸以及昏迷症狀，嘉琪聯想到偉全平常也有吃蠶豆的習慣，上網查了一下發現，在偉全出生的時候，台灣還沒有常規篩檢新生兒是否有蠶豆症。她的心裡閃過一個念頭：「該不會偉全有蠶豆症吧？如果有輕微的蠶豆症體質，或許有可能一直沒有被發現。」帶著一絲絲的期望，嘉琪拜託主治醫師幫偉全篩檢是否有蠶豆症，檢驗後的結果卻顯示，他沒有明顯蠶豆症的跡象。
飲食搭配營養補充，昏迷不再發生
每一次肝昏迷住院，嘉琪都會在床邊擔憂地看著昏迷的偉全，心中的焦慮跟不安，讓她常常不自覺就掉下眼淚，甚至覺得很無奈，因為醫生交代的事項都做了，但是肝昏迷發作的次數，並沒有愈來愈少的跡象。
中秋節前一天早上，因為上次住院被細心的醫師診斷出有糖尿病，所以出院回診的時候，特別轉介到新陳代謝科，希望能給偉全最好的糖尿病照護。嘉琪低著頭陪著偉全走入新陳代謝科診間，偉全還沒有對醫師自我介紹，嘉琪就一股腦地把病史告訴醫師。
新陳代謝科醫師在身體檢查發現，偉全的身體除了有蛛蜘斑（註1）之外，下肢皮膚還有脫屑現象。進一步檢查發現糖化血色素偏高，而且血液中的「鋅」濃度偏低，只有正常人的一半不到。醫師建議偉全除了量測血糖，並配合糖尿病的飲食型態外，要調整微量元素「鋅」的攝取。
經過了血糖控制及飲食及營養介入之後，偉全除了糖化血色素HbA1c已經在正常範圍外，也已經很長一段時間都沒有肝昏迷發作了。
註1：是一種特殊的毛細血管擴張症狀，會出現於面部、胸部或其他部位，形成的原因目前推測可能與體內雌激素增加有關。肝硬化的患者、懷孕婦女或使用避孕藥的女性，因為體內的雌激素會增加，會比平常人有較高的比例出現蜘蛛斑的症狀。
肝機能惡化、排便量少，皆會引發肝昏迷
人體的腸道會分解飲食中的蛋白質以及從肝臟排出的尿素，將它們轉成氨。吸收到血液中的氨，會在肝臟進行尿素循環，進而代謝成尿素而使得血液中的氨濃度降低。
以前的觀念認為蛋白質攝取過多時，腸道中分解蛋白質產生的氨也會大幅上升，進而會造成肝昏迷的風險。但是有越來越多的研究顯示，限制蛋白質攝取不一定能改善肝昏迷的症狀，甚至有可能加速蛋白質分解。而且飲食沒有限制蛋白質攝取的患者，也似乎沒有大幅增加肝昏迷的風險。
目前的研究建議不用特別限制蛋白質的攝取（註2），反倒是肝病患者常有食慾太差，進食熱量過少，導致營養不良的併發症問題，所以千萬不要沒有經過營養評估，就隨意叫患者這個不能吃、那個不能吃。
同時有糖尿病跟肝硬化的患者，適量的蛋白質攝取，可以提供身體足夠的熱量，而且蛋白質攝取對血糖的波動及上升影響較小。不過由於蛋白質的建議攝取量跟體重及腎功能有關，也不能攝取過度，建議可以跟醫療團隊討論合適的蛋白質攝取量是多少。
肝硬化的患者，如果肝機能惡化，由於血液中的氨無法順利排除，在腦部堆積過多氨的時候，會引發肝昏迷。如果人體排便次數太少，腸道中的氨會上升，也會讓血液中的氨濃度上升，進而可能引發肝昏迷。
所以曾發生肝昏迷的患者，醫師會開立具輕瀉作用的乳果糖給患者服用。
註2：M. Plauth et al., "ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease," ClinNutr. 2019 Apr;38(2):485-521.
鋅補太多，換銅缺乏
「鋅」雖然對人體來說是微量元素，身體缺乏「鋅」的人，可能會有免疫力低下、傷口不易癒合、胰島素阻抗、皮膚發炎，或是慢性腹瀉的症狀。
目前有一些醫學研究跟臨床案例顯示，酒精性肝病以及非酒精性肝病患者，有較高風險會缺乏鋅跟硒。缺乏「鋅」的肝病患者，可能會有食慾變差、厭食或是舌頭味覺改變， 甚至覺得有金屬味等症狀。
肝病患者的尿素循環及代謝功能較差，而「鋅」又是許多代謝反應以及尿素循環中需要的輔因子。如果肝病患者身體嚴重缺乏鋅，可能會進一步影響尿素循環，甚至使血氨升高，引發肝昏迷（註3）。不過即使鋅缺乏，也不能補「鋅」補過頭。
因為腸道中如果有過多的「鋅」，會影響到「銅」的吸收，引發「銅」缺乏的症狀。雖然一個日本的醫學研究顯示，給予肝昏迷的患者補充鋅（其中超過90%缺鋅），可以有效降低血液中氨的濃度，以及改善生活品質（註4）。不過目前並無醫療指引建議肝昏迷患者一律補充「鋅」。患者是否缺乏「鋅」，以及是否補充「鋅」，仍需醫療團隊評估。
註3：Kazuhiro Katayama et al., "The Prevalence and Implication of Zinc Deficiency in Patients With Chronic Liver Disease," J Clin Med Res. 2018 May; 10(5): 437–444.註4：Y. Takuma et al., "Clinical trial: oral zinc in hepatic encephalopathy," Aliment PharmacolTher. 2010 Nov;32(9):1080-90
因昏迷就診，可能是蠶豆症導致
蠶豆症正式的醫學名稱為葡萄糖─六─磷酸鹽去氫酵素缺乏症（Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, G6PDD）。主要致病原因是紅血球在葡萄糖分解的代謝過程，無法將過多的氧化物還原，使得過氧化氫（H2O2）大量累積造成紅血球的破裂，而過多的紅血球破裂會產生黃疸的症狀，嚴重會導致昏迷。蠶豆症在臺灣的發生率約在男生為2.81%，而女生為0.70%（註5）。
一名黃疸跟昏迷的患者來就醫治療，要小心跟注意是否有蠶豆症，不能直接斷定是肝臟疾病或病毒性肝炎引起的症狀。蠶豆症的急性變化，跟有肝臟疾病或病毒性肝炎惡化的時候一樣，會有黃疸跟昏迷的症狀。
醫學有臨床案例因為病毒感染，導致急性肝炎及多重器官衰竭，後來才發現患者有蠶豆症（註6）。所以，即使有肝臟疾病或病毒性肝炎，臨床上還是得注意患者是否有蠶豆症。如果沒有被診斷出來，很多藥物會使得溶血反應更嚴重、病情更加惡化，一直使用蠶豆症不能使用的藥物，可能只會造成患者身體越差，導致更多器官衰竭。
有蠶豆症體質的人，除了不能吃蠶豆外，有醫學研究建議不要吃過量含有人工色素的食品、黃連。而哺乳的婦女可能也要注意避免喝到含有奎寧成分的飲料（例如：通寧水〔註7〕）。法國曾經有哺乳婦女飲用含有奎寧成分的飲料，哺餵嬰兒的母奶竟然含有奎寧的成分，進而誘發出嬰兒產生溶血及黃疸症狀（註8）。
註5：Y. H. Chien et al., "Changes in incidence and sex ratio of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency by population drift in Taiwan.," Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2008. 39(1): p. 154-61.註6：D. Sharma et al., "Hepatitis A Virus-induced Severe Hemolysis Complicated by Severe Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency," Indian J Crit Care Med. 2018 Sep;22(9):670-673.註7：通寧水：是一種汽水類的軟性氣泡飲料，使用以奎寧為主的香料作為調味，帶有一種天然的植物性苦味，經常被用來與烈酒調配各種雞尾酒。註8：S. La Vieille et al., "Dietary restrictions for people with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency," Nutr Rev. 2019 Feb 1;77(2):96-106.
（本文作者為鹿港基督教醫院內分泌新陳代謝科主任。原文刊載於莊武龍《逆轉營養素：營養應用醫學診療室，調理、改善大小毛病的控糖筆記》／博思智庫）
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