有膽結石一定要開刀嗎？ 最新膽管內視鏡就可擊碎「巨石、頑石」
膽管結石又被稱作膽結石，當這一顆小石頭卡住膽管，可能會引發腹部疼痛及黃疸症狀。此時，病人第一個反應往往會問：「不開刀可以嗎？」醫師指出，最新發展的「導管式膽管內視鏡系統」真的可以幫助病人免受外科手術的風險。這是如何辦到的？
膽管是體內輸送膽汁的管狀構造，而人體的膽管系統就像是一條河流渠道，細微的膽管分布在整個肝臟之中，再匯流成較大的膽管，肝內膽管會再穿出肝外、連接膽囊，稱為總膽管，最後把肝臟細胞製造的膽汁送進十二指腸。
台中榮總胃腸肝膽科主治醫師蔡炘儒說，成人肝臟每天製造約750毫升的膽汁，若膽管系統出現阻塞、造成膽汁淤積，受到阻塞的膽管會造成膽汁淤積及上游膽管擴張，一段時間後就可能受到細菌感染，引發膽管炎。
「典型的膽管炎病人會有黃（黃疸）、熱（發燒）、痛（上腹痛）的症狀，假如延遲就醫，嚴重可能引發敗血症，是有生命危險的，」蔡炘儒說。
而膽管阻塞的常見原因有三，一是膽管結石，二是自體膽管免疫疾病，三是惡性腫瘤。蔡炘儒說，其中以膽管結石最為常見，也就是膽囊內的結石掉到總膽管後卡住。
膽結石怎麼來的？一定會有症狀嗎？
不過，好好的膽怎麼會長結石呢？其實膽結石可能是由膽汁裡面的各種成分，包含膽固醇、鈣質、蛋白質等固體成分，慢慢沉積、結晶產生的。其大小和數量的差異很大，有一些人會有不適症狀，但也有一些人可能毫無症狀。
台中榮總一般外科主治醫師劉嘯天曾在台中榮總的臉書直播上提及，臨床遇到的膽結石問題有4大狀況，是否接受治療也會因症狀的不同而有差異：
1.有膽結石、沒有症狀：有時候透過健康檢查，或是因為其它的不舒服接受超音波檢查而意外發現，因為沒有症狀，不一定要接受治療。
2.有膽結石、有症狀：病人常見在飯後30分鐘後出現腹痛症狀，另可能也會在睡覺的2～3小時內痛醒，不過通常發作過一段時間後會好一點，此時建議接受治療。
3.有膽結石，有急性發炎症狀：此時病人很可能出現腹膜炎，一般而言必須立即接受治療，否則影響生活品質。
4.有膽結石，而且出現併發症：此時病人可能嚴重到發生膽管炎和胰臟炎，患者應直接到醫院的急診就醫治療，避免出現敗血症致命。
膽結石的治療手段基本上就是開刀治療、切除膽囊，預防再一次的發炎。病人可以選傳統手術，或是腹腔鏡及機器人手臂等微創手術。然而，開刀治療必須評估病人的麻醉風險，患者術後也需要傷口照護和較長的復原時間。假如病人年紀大或合併多種慢性疾病，更增加手術的風險。
（膽結石治療方式的比較。 圖片來源 / 台中榮總提供）
開刀已非治療唯一手段 內視鏡取石已成首選
不過，現在開刀已經不再是唯一的治療手段，醫師可透過內視鏡來取出病人膽管內的石頭。
蔡炘儒指出，當確定患者罹患膽結石後，可先用十二指腸內視鏡，並搭配逆行性膽胰管攝影術（ERCP）來取石。此時，醫師會把石頭放到十二指腸，讓結石隨著糞便排出體外。由於病人僅接受鎮靜藥物，術後沒有體外傷口，恢復也快，早就已經成為膽結石的治療首選。
只是這項治療方法有一缺點，因為膽管過於細小彎曲，傳統的十二指腸內視鏡沒有辦法伸入膽管裡面，想要取出石頭，醫師只能靠逆行性膽胰管攝影術（ERCP）的Ｘ光影像，去約略抓住結石位置，再把石頭取出來。
台中榮總副院長傅雲慶這麼形容：「醫師等於是在『半盲』的狀態下去抓石頭。」而且，下列3種情形也不適合接受傳統的十二指腸內視鏡取石，在過去也只能回頭尋求外科手術的幫忙。
1.膽管結石過於巨大，內視鏡取石網無法包抓石、碎石、取石。
2.堅硬結石，內視鏡取石網無法碎石。
3.膽囊結石卡在膽囊管，並且從外側壓迫總膽管，造成膽管阻塞（即Mirizzi症候群）。
（新型的導管式膽管內視鏡系統直徑僅有0.3公分大小。 圖片來源 / 台中榮總提供）
（新型的導管式膽管內視鏡系統還可提高膽管狹窄的診斷率。 圖片來源 / 台中榮總提供）
最新膽管內視鏡系統 連巨石、頑石都能擊碎
好消息是，隨著醫療器材的進步，新型的導管式膽管內視鏡系統直徑僅有0.3公分大小，可以讓醫師在執行內視鏡取石的時候，可操作一支更細緻的內視鏡伸入膽管，醫師不只能目視結石的位置和狀況，也能觀察膽管的構造，了解患者是否有膽管狹窄的問題。
蔡炘儒解釋，膽管狹窄可能是有惡性腫瘤，此時能直接透過新型的內視鏡來做切片，提高診斷率。中榮團隊就曾幫助一名不明原因膽管狹窄的34歲男患者以新型內視鏡做病灶切片，確診為膽管腺癌，幫助患者盡速接受癌症治療。
蔡炘儒表示，台中榮總目前透過導管式膽管內視鏡系統，再搭配親水性電擊碎石術或雷射碎石術，可以擊碎巨大堅硬的結石，屬於現階段最先進的治療，提供病人除了開刀治療以外的另一項新選擇，也適合高齡及多重慢性疾病患者。
60歲的賴大哥就是受惠者，他曾在2年前因為膽結石開刀切除膽囊，沒想到去年因腹部悶痛和發燒而到台中榮總就醫，被診斷為結石卡在膽囊手術後殘存的膽囊管內，而且結石外壓總膽管，造成膽管阻塞及膽管炎。
由於賴大哥的結石緊卡在膽囊管，內視鏡取石網無法順利取石。中榮團隊便利用最新的導管式膽管內視鏡系統，搭配親水性電擊碎石術，順利擊碎並取出卡在他膽囊管的結石。他術後當天就能進食，並於第2天順利出院。
不過蔡炘儒提醒，新型的導管式膽管內視鏡系統尚未有健保給付，自費將近10萬元，除非是特殊狀況，例如結石太大、太硬等，否則如果接受現行的內視鏡和ERCP技術就能把結石清乾淨，仍建議以有健保的治療方式優先。
（蔡炘儒醫師(左)以圖說明賴大哥(右)的結石位置。 圖片來源 / 台中榮總提供）
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