手腫數周合併發燒…原來是靜脈狹窄、回流受阻！
【早安健康／葉時孟醫師（佑鎮診所-雙RO血液透析中心院長）】單側手腫大，脹痛不能彎
方媽媽是透析的病患，原本固定透析沒有問題，但在幾星期內，建立瘻管該側的手慢慢變得緊繃、腫脹，可以觀察到原本正常的皺摺消失，彎曲亦有困難，最後甚至合併發燒。
在住院經過一段時間抗生素治療後，發燒狀況改善，但手仍腫脹，懷疑該側血液回流經過有狹窄，建議作血管攝影檢查並同時治療。
檢查結果，回流經過確有狹窄
病人透析用的瘻管為動脈和靜脈相接，以引進動脈的血流，使靜脈一段時間後粗大、表淺化，以耐得住反覆的穿刺。
所以特點為跳過微血管，直接經靜脈回到心臟，因此單位時間的血流量相當多，如同很多人在搶一個通道通過一般，若通道太狹窄則會造成塞車、動線停滯。
轉繪自陳炯毓醫師血管處置回覆單
方媽媽在經轉介至陳炯毓醫師處血管攝影檢查後，確認的確有一長段的狹窄，並且因為該處狹窄壓力無法宣洩，所以反而往下端側枝的地方回衝，造成一些側枝小靜脈彎曲並鼓脹。
為何會產生狹窄 ?
一般會產生回流不良、腫脹，通常是上肢回心臟入口處，即所謂中央靜脈的地方狹窄。而中央靜脈狹窄的原因，通常會有幾個原因：
血管受傷
因為之後曾經因為急救的關係插過中央靜脈導管，或因為未做好動靜脈瘻管就急需透析，需插入雙腔導管等。因為對血管而言是個外來物，呼吸、脈動下與血管的物理性磨擦可能使血管增生、變厚，導致日後的狹窄。
感染發炎
若導管置入的期間內又合併感染，則會引發發炎反應，一樣導致更厲害的血管內膜增生，造成狹窄。
血流衝擊
前述瘻管為動脈和靜脈相接，以引進動脈的血流，所以靜脈原本只接受微血管後較平緩的血流，現在面臨動脈血液的衝擊，亦可能在此情形下為了抵抗衝擊力，造成血管內膜增生而狹窄
尿毒狀態
尿毒狀態可能造成血管內皮功能不良，在尚未洗透析 ( 洗腎 ) 的病人即可觀察到靜脈的狹窄。
另外日常血管經常穿刺部位如果太集中，亦可能造成一位炎，讓血管狹窄，若有側枝回流至心臟，壓力昇高可能不明顯，但若剛好是只有一條通道，則即可能造成較明顯腫脹。
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血管攝影不用住院，檢查同時治療
一般要確認瘻管回流是否有狹窄，必需要作血管攝影，有些腎友因為在進入透析時未作好準備，為了瘻管的建立折騰很久，聽到血管有狀況要處理，以為又要住院了。
其實血管攝影通常由腎臟科醫師臨床處理觀察有問題時轉介排檢，如診所常轉介的為阮綜合醫院介入性放射科的 陳炯毓醫師 和高醫體系的心導管室心臟內科醫師群 (如郭炫孚、李文賢、張景棠、馮文翰醫師等)。
聯絡轉介後會約定一個時間，腎友需提早一點時間報到，血管攝影的時間約需 1-2 小時不等，視病灶的複雜度和病人的配合度而定。在檢查時確認有問題的地方，直接就使用不同尺寸的導管氣球來擴張，而不用再等另外一次處理。
轉繪自陳炯毓醫師血管處置回覆單
處理有時需縫合一針協助止血，之後再回透析室拆線即可，整個過程結束後即可回家，不用住院。
處理完後約一個星期逐漸消腫
像上述的方媽媽在處理完後，可看到處理後當日還是腫脹，但後來病人自述緊繃感大幅改善，在第三天、第七天透析時可看到明顯的消腫，皮膚關節等處原本應有的皺摺也重新出現。
作者簡介：葉時孟醫師，高雄市前鎮五甲區佑鎮診所（雙RO洗腎中心）院長，專業血液透析（洗腎）和腎臟病處理，分享慢性腎臟病和透析相關知識及衞教。
參考資料：1. Gerald A Beathard, MD, PhD, et al, Central vein stenosis associated with hemodialysis access, UpToDate.
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