第二線降血糖藥物分3種，糖尿病患應該怎麼選擇？

第二型糖尿病的第一線的藥物是雙胍類藥物，糖尿病學會理事長許惠恒說，這是簡單服用、效果好的藥物，但每10人大約會有1~2人效果不好，或是單吃這款藥物，血糖還是控制得很差，就要再使用第二線的藥物，目前健保有給付GLP-1促進劑、SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑這3種針劑。

而GLP-1促進劑、SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑這3種藥物，都是國際大型研究證實對糖尿病很有幫助的，但這3種藥物的作用機制不同，對糖尿病患帶來的效果跟副作用也不盡相同，患者可以依照自己的身體狀況，跟醫師充分討論之後做選擇。

糖尿病第二線藥物該怎麼選？

過去認為糖尿病患要擔心視網膜、腎臟病的問題，事實上更要擔心大血管的問題，因為每2位糖尿病患，就有1人死於心血管疾病。而心血管疾病的大宗就是三高的出現，三高則又來自肥胖、不運動。

當肥胖發生、脂肪細胞會讓胰島素的敏感度下降，藉此降低食慾、減少食物攝取，但如果還是一直吃，胰島素還是會持續分泌，胰臟工作過度就會導致胰島素阻抗，最終變成糖尿病，所以在選擇藥物時，要考慮自己想要什麼樣的「減輕體重」方式。

GLP-1促進劑

人體內的腸泌素（GLP-1）有3種作用，台灣血脂衛教學會秘書長吳造中表示，一種是在食物進到腸子後，會提醒身體「你吃飽了」，降低食欲，再來會讓腸胃蠕動變慢、減少飢餓感，最重要的，是它可以直接保護心臟，因為它可以抑制鈣離子釋放，避免傷害心臟，也能防止動脈硬化。

對於糖尿病患者來說，心血管疾病是最危險的疾病，而可以GLP-1促進劑達到「減肥、保護心臟」的2種功效，同時又不會有太大的副作用；因為抑制食慾的做法跟減肥藥不同，減肥藥是抑制中樞神經的食慾，但GLP-1是用內分泌本身的機制，去告訴身體「自己不需要吃這麼多」，只要遵照「不餓不要吃，餓了才可以吃」的原則，體重都可以很快降下來。

目前觀察到的副作用，只有容易因為腸胃蠕動慢造成膽結石，但還在可控制範圍內，另外就是針劑型態比較不方便。吳造中表示，當身體習慣不用吃太多，血糖、血脂、血壓自然會降到正常值，體重也恢復正常，就有機會不用再服用藥物，對患者來說是個福音。

SGLT-2抑制劑

SGLT2抑制劑也是常見的糖尿病藥物，目前有做成口服的藥物，而國際期刊《刺胳針（The Lancet）》在2018年11月發表整合分析，SGLT2抑制劑可以降低心衰竭住院的風險，同時減少心肌梗塞等心血管不良的事件，甚至可以減少45％的腎臟病變風險，但如果腎絲球過濾率已經低於45，就沒有太大效果。

許惠恒表示，腎臟在製造尿液的時候，會重新吸收水分裡的物質再排出，而這個藥物是抑制腎小管對葡萄糖的「回收」，等於強迫吃下去的糖排出體外，體重自然而然就降下來了。但缺點是，強迫糖排出去，很容易造成泌尿道的發炎，所以還是要控制自己的糖分攝取。

DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑的機制，也跟腸泌素有關，但跟GLP-1促進劑不同，DPP-4是體內負責代謝GLP-1的激素，讓GLP-1不會在體內過久，達到身體的平衡；只是當食慾過盛、導致肥胖，就可以用DPP-4抑制劑阻斷DPP-4的作用，讓食慾抑制的時間比較長，達到控制血糖的效果。

不過吳造中說，DPP-4抑制劑讓腸泌素的濃度只會增加2~４倍，但GLP-1促進劑可以增加8~10倍，抑制的時間可以更長。另外，DPP-4抑制劑對於腎臟功能不佳的人，需要調整劑量，雖然副作用也不高，但目前只知道有降血糖的功效。

目前有些醫師會建議患者選擇複方口服藥物，也就是DPP-4抑制劑跟SGLT-2抑制劑的組合，也已經在今年通過健保給付，可以作為折衷的藥物使用辦法。

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文／盧映慈 圖／許嘉真