月經變季經？原來是這裡出問題，漫談多囊性卵巢症候群（上）
連續幾篇，跟大家談的都是產科相關的問題，今天換個口味，來談談大家關心的婦科問題——「月經異常」。上一篇文章之中，我們提到了一個遇到不肖醫師的離譜個案，讓我們就從這個案例開始談起。
臨床實例
F小姐，19歲，是一名剛剛畢業的高職女學生，她敘述自己自從有月經以來就不曾很準確地來過，尤其是自從四年前離家去外面租房子唸書之後，體重有增加的趨勢，她身高160公分，在我門診量測體重時為75公斤，月經更是常常晚來或是不來，需要催經。
回溯病史，她在來本院門診就診以前，曾經因為未婚懷孕且尚在就學，在兩年之 內於同一診所做過3次人工流產手術。這一次她月經又沒來，去檢查說是又懷孕了，還說她是老顧客，如果要人工流產可以給她打折優待，但是她因為即將就業，同時已經成年，和男朋友討論後認為可以計劃結婚生子，於是跟醫師說要考慮一下，回家後隔了幾週到我的門診要來產檢。
在這一個月內，她並沒有任何出血或是腹痛等流產的跡象，但是我用超音波檢查了半天，腹部看完改用陰道看，並沒有發現懷孕囊的存在，稍微看到有一點腹腔內的積液，但是並沒有懷疑子宮外孕之類似內出血的臨床跡象，只能看到增厚的子宮內膜（參見圖一）。
同時可以清楚地看到兩側的卵巢都呈現出多量而小顆的水泡（參見圖二）， 也就是「多囊性卵巢」診斷的典型超音波表現，驗尿也顯示病人根本就沒有懷孕！為了要確定診斷，在安排使用藥物催經治療的同時，也抽血檢驗病人的荷爾蒙現況。
詳細評估後果然證實她是慢性不排卵的患者，平常就是要催經，或是好幾個月才會來一次！經過我解釋之後，病人對於這個疾病有了初步的瞭解，也對於之前那間診所的診斷感到不可思議。
藉由F小姐的例子，讓我來為您介紹這惱人的疾病「多囊性卵巢症候群」（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）。
出現各式各樣月經異常的現象
這是一個經常存在於青少女以及孕齡婦女的疾病，臨床上就是以月經異常來表現。病人常常都是月經晚來或是不來，有時卻是滴滴答答的來一點點卻拖很久，或是數個月不來之後突然來很大量的經血。
這些現象聽病人敘述起來，會呈現非常地多樣性，如果不是經驗很豐富的醫師，往往很難把它聯想在一起，但這些現象都是所謂「慢性不排卵」所導致。要說明這個，得先從月經週期的生理學來說明。
「多囊性卵巢症候群」的發生機制
正常情況下，女性每個月都會從卵巢中「徵調」數個卵子來發育，它們都會在卵巢內形成的水泡中成長，這些水泡稱為濾泡，在一般的月經週期中，經過一番競爭之後（過程不詳述了），會有一顆卵子，也只有一顆會得到「長大」的權利（好像選美活動得到后冠一樣），然後卵巢中其他的濾泡都會被吸收消失，只有這個優勝者的濾泡能夠繼續發育長大，直到它長到直徑兩公分以上的時候，濾泡及其中的卵子發育成熟，濾泡就會破裂把卵子丟出來，這就是所謂的「排卵」。
在排完卵之後，原來的濾泡還是會形成一個水瘤狀的結構，稱為「黃體」，但是其中伴隨卵子一起生長發育的細胞群會改變它的特性：原本在濾泡時期它們分泌的荷爾蒙是雌性素（estrogen），會讓子宮內膜增生變厚，然而在黃體時期它們會分泌以黃體素（progesterone）為主的荷爾蒙，能促進子宮內膜的分化、幫助血管結構的形成，以方便如果有受精卵來到時能夠順利著床發育。
如果這次的「選美皇后」沒 有得到王子的青睞，沒有飛上枝頭變鳳凰，成為王妃（受精且著床成為胚胎），黃體就會萎縮，其中的細胞就會喪失功能，荷爾蒙濃度下降，子宮內膜的血管收縮，子宮內分化良好完整的內膜細胞就會剝落，造成出血，也就是「月經」。
然而「多囊性卵巢症候群」的患者，就是這個「選秀」機制出了問題：身體無法決定哪一個濾泡、哪一個卵子可以發育到成熟的地步，於是數個濾泡都同時地發育，卻沒有一個能發展到可以排卵的階段。
「多囊性卵巢症候群」的月經異常原因
這時就產生了種種月經異常症狀，原因如下：
◆出現「季經」或「半年經」
某一個月沒有發育成熟出可以排的卵，那個月的月經就不會來，因此有時兩個月、三個月、甚至半年才會來一次（俗稱「季經」、「半年經」）。
◆滴滴答答拖很久
有時子宮內膜因為只有增生變厚、而沒有分化以及血管生成的機轉，太厚的部份得不到充份的養份、氧氣供應，因此會有斷斷續續小規模剝落的現象，這就形成了長時間而少量的陰道出血。
◆出血量多且難停止
有時內膜實在過厚，會大規模的剝落，就形成了大量出血，而且因為子宮內膜分化並未完整也未同步，不會一致性的剝落，血管構造也不夠成熟，因此無法隨內膜剝落同時地收縮，出血往往又多又難停止。
病源及典型症狀
談到這裡，大家一定會想知道這個病是怎麼來的？從前的研究顯示大約有5% 的婦女是屬於這種體質，後來發現這種病人有越來越多的趨勢，同時也注意到這個病的嚴重程度和病人的體重有關，體重越重、月經越不來。
舉例來說，雖然我們也發現有少數患者是正常體重， 但是當她體重增加的時候，原本也許兩、三個月會來一次的月經就再也不來了，體重下降後症狀也會減輕。近年來我們終於知道，這個病和惡名昭彰的「糖尿病」幾乎可以說是同源的疾病，彼此分享相同的遺傳型態以及類似的基因位置。
於是乎除了排卵異常所導致的月經問題及不孕症之外，病人臨床上的表現也包括了肥胖、合併有糖尿病、以及身體皺褶處（腋下、乳下、大腿內側）出現黑色的斑點。同時因為體內雄性素的濃度偏高，病人會有容易長青春痘、以及體毛增多變濃密的現象，也會有性格上的特徵（性急、暴躁、易怒）。因此一個對自己月經情況描述清楚、同時又有典型症狀的病人，幾乎到這裡就能診斷了。
診斷方法
當然，並不是每一個病患都有這些典型的症狀，於是輔助的診斷工具是必需的。
◆超音波
首先當然是常用的超音波：顧名思義「多囊性卵巢症候群」必定是有許多小水泡在內的卵巢，通常數目會超過10顆，每顆的直徑不會超過8公釐，經常會排列在卵巢的周圍，看起來就像是戴在手腕上的佛珠串（參見圖二、圖三），同時卵巢體積也會變大，這就是多量但不成熟的濾泡無法排出卵巢，堆積在卵巢皮質層邊緣所形成的現象。
有時濾泡的數目更多，會變成好像整個卵巢充滿小水泡一般（參見圖四），這兩類都是「多囊性卵巢症候群」的典型超音波發現。至於子宮內膜的情形則並不一定：如果是月經沒來的病人多半是增厚的，大量出血的病人往往是有不規則碎片的型態，點狀出血的病人則兩者都有可能。
◆血清荷爾蒙檢查
另一個診斷工具則是血清荷爾蒙檢查。人體的腦下垂體會分泌兩種荷爾蒙，來調節卵巢的生理週期，就是濾泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）和黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）。
一般情況下大部份時間這兩種荷爾蒙的濃度是差不多的，但是在「多囊性卵巢症候群」的患者中，因為卵巢內的濾泡一直無法轉化成黃體的緣故，LH的濃度會大大的升高，會到達 FSH的兩倍、甚至於三倍的濃度，這個實驗數據就被用來確立診斷。
此外由於濾泡內細胞功能無法正常地轉換，人體內一個重要的酵素「芳香轉化酶」（aromatase）產生異常的功能，於是會製造過量的雄性素（androgen）。這除了會引起上述種種的臨床症狀之外，也可以讓我們抽血檢驗體內雄性素，來強化診斷。
如果病人願意配合，也可以請她試著量測基礎體溫，往往會出現固定的溫度，沒有高溫期，也就是顯示了不排卵。既然我們瞭解了這個疾病，也知道了診斷的方法，現在大家最關心的，就是到底要如何治療呢？讓我先多報告一個案例，再為各位完整呈現。
臨床實例
G小姐，30歲，結婚兩年多一直沒辦法受孕，同時也是有著月經不順的困擾，她自己有嘗試去量基礎體溫，往往都沒有高溫期。每次月經不來她都很興奮，覺得自己有可能是懷孕了，但是每次都失望，必須以催經告終。
來到我的門診，經過上述標準的診斷流程之後（驗孕→超音波→血清荷爾蒙檢驗同時催經藥物使用），果然證實了她也是「多囊性卵巢症候群」的患者。基於病人希望受孕的需要，除了建議她減輕體重、多運動之外，同步給予促排卵藥物治療。
很幸運地，到了第三個療程病人就順利懷孕，並且足月自然順產。產後患者持續 有著月經方面的抱怨，因此除了鼓勵她回復合宜體型之外，既然病人夫妻暫時沒有再生育的計劃，我便建議使用口服避孕藥，兼具有調經及避孕的功能，患者使用後適應良好，生活品質也改善不少。
本文摘錄自山谷文教出版《透視婦產科：看懂超音波，孕產攻略升級》一書
延伸閱讀：