不是安眠藥的錯，錯在「這個問題」
本文摘自《常春月刊》461期
文／張玉櫻
許多民眾有惱人的失眠問題，想要求助於安眠藥，又擔心會帶來副作用、成癮或依賴性。其實毋須對安眠藥如此反感，撇開這項「問題行為」，安眠藥能助你擁有好的睡眠。
失眠有三種型態
首先要了解什麼是失眠？國泰綜合醫院精神科主治醫師單家祁指出，失眠（又稱睡眠障礙）主要有三種型態：
❶入睡困難
指就寢超過30分鐘還睡不著，但失眠者也不要因此就去注意時間，多數人躺了一陣子發現沒睡著時，大約就過了30分鐘。
❷維持困難
指睡眠中斷，有些人描述為淺眠或無法沉睡，稍微入睡又容易醒來，而形容為「越睡越累」。
❸早醒
比預期時間提早醒來，難以再度入眠。
當心從短期變慢性
單家祁進一步說明，造成失眠的原因很多，依照持續時間長短可分為：
❶短期失眠
失眠持續時間少於3個月，通常與重大壓力有明顯的相關性，也稱作急性失眠或適應性失眠。
❷慢性失眠
失眠天數每週至少3天，持續超過3個月以上，常混合多種原因，或是短期失眠沒有處理好，就可能變成慢性失眠。
了解安眠藥的分類
單家祁表示，安眠藥（助眠藥物的統稱）屬於處方藥，必須由醫師開立處方箋才能領藥，自己是無法購買的，可區分成以下四類：
◎苯二氮平類
（Benzodiazepines，簡稱BZD）
苯二氮平類是一群作用範圍廣泛的藥物，包含安眠、情緒鎮定、抗癲癇、肌肉放鬆等效果；如果僅有安眠而無其他作用者，在藥理分類上則稱作苯二氮平類安眠藥，常見有Brotizolam、Triazolam、Estazolam等，其他多歸類於鎮定劑，當然鎮定藥物可舒緩情緒，在睡前服用自然也有幫助入眠的效果。
BZD每個藥物作用效力有強弱之分、作用起效有快慢之別、作用時間有長短之差，不同藥物可能的副作用包括起床後嗜睡（類似宿醉）、頭暈、記憶力減退、恍神等。
◎非苯二氮平類
（Non-Benzodiazepines，簡稱Non-BZD）
常見藥物包括 Zaleplon、Zolpidem、Zopiclone等，由於藥名都是Z開頭，所以又稱為Z-drugs。Non-BZD的藥效發揮普遍較快，但沒有鎮定、抗癲癇、肌肉鬆弛的作用。因為此類藥物較BZD晚發展，理論上副作用應該比BZD低，不過仍有頭暈、短暫失憶、夢遊（見後文說明）等潛在的副作用。
◎三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressants，簡稱TCA）
TCA屬於第一代抗憂鬱藥物，部分此類藥物具有較強的嗜睡副作用，臨床上如在睡前服用，可用來幫助睡眠。美國FDA在2010核可超低劑量的Doxepin用於治療失眠的適應症，但在台灣並未有此劑量規格之製劑，也未給予失眠的適應症，因此嚴格來說，並不會將之歸類為安眠藥。
◎褪黑激素受體致效劑（Melatonin Receptor Agonist，簡稱MT Agonist）
褪黑激素是人體腦中正常存在的物質，由腦中松果體製造，對大腦而言是個黑夜訊號，讓大腦知道黑夜來了，調節日夜節律，也有部分助眠的效果，最常用來調整時差。在美國，褪黑激素被歸類在營養補給品，可在藥局通路自行購買，然而在歐洲和英國則屬於醫師處方用藥，台灣則列為藥品，但並未開放進口使用。
後來發展了ramelteon這種能作用在褪黑激素接受體的藥物，藥理上屬於不具有成癮性的安眠藥，台灣有此藥物，然而不在健保給付之列，需由醫師開立自費處方。
對症下藥助好眠
單家祁說，臨床上醫師會根據個案的失眠型態去選擇藥物的特性，不外乎是藥效發揮速度的快慢、持續時間的長短。通常藥效發揮快者、持續時間短，持續時間長者、藥效發揮則比較慢，針對失眠者不同的睡眠障礙，使用建議如下：
◎入睡困難
短效期的安眠藥可幫助這類失眠者好入睡，比較不會發生起床後嗜睡的狀況，例如Zaleplon與Zolpidem。但假如失眠者不是入睡困難的型態，這類藥物的幫助可能就不大。
需要注意的是，有些個案抱怨入睡困難，但事實上是每每快要入睡時，小腿裡面就會出現奇怪的癢麻感，需要動一動雙腳才能緩解，此時需要考慮是否為腿不寧症候群；若為此診斷，則一般短效安眠藥的效果不佳。
◎睡眠中斷、無法維持沉睡
使用中長效期安眠藥，可協助這類失眠者減少睡眠中斷，包括Zopiclone、Estazolam，不過須注意，中長效期安眠藥有較高機率出現起床後嗜睡的狀況。
Zopiclone的作用介於長效藥（如Estazolam）和短效藥之間，睡眠持續時間沒有長效藥物那麼長，且有些個案會覺得此藥入睡速度不若Zolpidem那麼快；但從另一方面來看，也有些個案體驗到Zopiclone有著入睡速度不算慢、睡眠時間不算短、起床後不嗜睡的優點。
另有一種情況是覺得淺眠，但不一定伴隨明確的中斷，這時候可嘗試使用具有改善睡眠深度的非安眠類藥物，如低劑量三環抗憂鬱藥或其他抗鬱藥物，如Trazodone。
若個案抱怨不論睡多久，起床後還是感到疲倦，除了上述睡眠品質不好外，還需要考慮與睡眠呼吸中止症進行鑑別診斷。
◎早醒、睡眠時間過短
原則上也是使用中長效期的安眠藥物，因為每個人對於藥物反應不同，有些個案使用Zopiclone就能達到療效，有些則需要更長效的Estazolam。
服安眠藥須特別注意事項
隨著年齡增長，藥物代謝速度減慢，使用安眠藥需要比較小心，從低劑量開始，再視情況逐漸增加藥量。同時應避免服用長效藥，以免藥效過長，醒來之後可能仍嗜睡，容易發生跌倒的意外事件；且若持續服用一段時間，藥物濃度累積上升，可能導致專注力、記憶力不佳。
孕婦
基於懷孕用藥的安全性，過往美國FDA將懷孕用藥風險分級分為A、B、C、D、X五級。Zolpidem屬於C級（對胎兒的影響尚不清楚）；Zopiclone並未在美國上市，因此未有分類資料，然而其左旋異構物Eszopiclone在美國上市且分類為C級。
單純安眠作用的BZD藥物都是X級（禁止孕婦使用，因孕婦使用屬弊大於利）；至於歸類於BZD鎮定劑許多落在D級（雖證實對胎兒可能有危險，但在評估對孕婦使用屬利大於弊的情況下，仍可使用）。
由於此種分類主要著眼於是否對胎兒產生畸胎作用，而孕期前3個月為胎兒器官長成的關鍵期，所以醫師多半不建議孕婦在初期3個月使用任何安眠或鎮定藥物。
不過，美國FDA於2015年7月起全面取消這種簡單的分級標示，修正為能提供更詳細的說明，個別藥物仍在陸續更新相關資料。
肝腎疾病患者
安眠藥在人體內的濃度會隨著代謝及排出而逐漸消失，由於肝腎分別負責代謝及排泄，若肝腎有疾病，可能使藥物濃度上升、藥效持續時間過長，因此需視個案的肝腎功能調整劑量，甚至可能建議停止服用此類藥物。
睡眠呼吸中止症及鼾聲如雷者
這群人若因睡眠障礙想使用安眠藥，需考量是否因此惡化睡眠呼吸中止的現象，反而越睡越累，所以，應避免使用長效安眠藥，或肌肉放鬆效果強的鎮定劑。可考慮服用Z-drugs，因為這類藥的半衰期沒那麼長，也不具肌肉鬆弛的效果，所以使用上相對安全。
五大注意事項
◎服藥後立即就寢
單家祁強調，吃安眠藥後不要再做其他事，否則就像是在對抗藥力，和練酒量是一樣的意思，可能導致效果越來越差。建議吃了藥就進房間睡覺，不用特別去感受有沒有睡意（否則會產生焦慮），當藥物濃度上升就會發揮效果。
安眠藥物vs.夢遊
坊間經常提到服用安眠藥物後，出現所謂「斷片」或「夢遊」的現象，指的是隔天醒來，發現在服藥後做了些事情，如打開冰箱吃東西、煮泡麵、打電話、傳簡訊、網路購物等，卻完全沒有或是僅有模糊印象。其實這在學理上稱作「複雜性睡眠行為」，過往研究及臨床報告指出，幾乎所有安眠藥物皆有過個案報告，多半和服藥後未立即就寢有關，當藥效開始發揮後便出現如上行為。台灣FDA於2020年4月公告「修訂含Eszopiclone、Zaleplon、Zolpidem及Zopiclone成分藥品的使用原則」中，明定「醫師禁止處方使用於曾使用後發生複雜性睡眠行為（如夢遊、夢駕、在未完全清醒的情況下從事其他活動）者」。
◎酒精不可與安眠藥併用
酒精本身就會抑制中樞神經功能，安眠藥也有同樣的效果，兩者併用會強化彼此的作用，特別是呼吸抑制，輕者可能嗜睡、頭暈、恍神，重者可能昏迷，甚至死亡，不可不慎！
◎不可急速停藥，當心產生戒斷症狀
單家祁提醒，若失眠者想戒安眠藥，卻採用急速停藥的方式．由於體內藥物濃度落差太大，會使身體無法適應，恐怕會產生戒斷作用，包括反彈性失眠（失眠得更嚴重）、焦慮、煩躁、多夢等。務必以循序漸進的方式來進行，例如開始減藥的3、5天，可能覺得睡眠品質沒那麼好，但還可以接受的情況下，也許度過那幾天就適應了；但如果感覺差很多，就表示減藥的時機還沒到，應回診請醫師指導下一階段的用藥。
◎減藥必須循序漸進
當藥量可以減少時，其實有跡可循，單家祁說明，如果服藥一段時間，睡眠品質都還不錯，例如每晚可以睡滿6、7小時，然而一段時間之後發現怎麼越睡越長？或是本來起床後精神都很好，但後來變得嗜睡、精神不濟，也不是因為情緒不佳等因素造成，這就表示整體情況有所改善，可能是適合開始減藥的一個指標，但必須在醫師的指示下使用循序漸進的方法。
在協助失眠者減藥的過程中，單家祁會教導他們運用「腹式呼吸」，就是緩慢地深吸氣，感覺腹部微鼓起，停留幾秒鐘後緩緩吐氣；如此可降低交感神經活性、提升副交感神經的作用，達到放鬆肌肉、降低焦慮的效果。
不過很難單靠腹式呼吸來幫助入睡，單家祁建議這樣做，原本是吃安眠藥可以睡，再來是吃安眠藥加做腹式呼吸可以睡，最後拿掉安眠藥，至少還有腹式呼吸可以倚仗，不致使焦慮度這麼高，就比較容易入睡了。
◎務必遵照處方服藥、按時回診
單家祁提醒，切勿自行增減藥量、更改服藥時間，否則可能出現藥物濫用、藥效不佳等現象。而且必須按時回診，由醫師依個案的睡眠狀況來調整適當的用藥，也能將副作用降至最低。
醫師常被問的4問題
Q：藥量是否會越吃越重？
這是很多人擔心的問題，單家祁認為，如果原本吃這個藥有效，後來效果變差，甚至沒效，通常第一件事是要評估是否有些關鍵因素沒有處理到？例如失眠者的心理壓力或情緒困擾，若只是一味地提高安眠藥物劑量，恐怕一段時間後效果就會遞減，自然就可能出現所謂「越吃越重」的情況。
還有用藥習慣的問題，通常急性子的人沒耐心等待效果，一開始服用安眠藥，覺得一顆的效果不夠，就自行兩顆、三顆、四顆……，一路自行加藥，所需藥量當然越來越高。
Q：會依賴、成癮嗎？
拿酒來比喻，酒雖具有成癮性，但也不是每個人一碰酒都會上癮；這恐怕也是用藥習慣不好所造成，有些失眠者喜歡吃安眠藥後，等待入睡時的放鬆感，結果白天焦慮時也拿來吃，這就踏出了濫用藥物的第一步。
Q：長期吃安眠藥會提高失智的風險？
單家祁表示，安眠藥在醫師的指示下服用，提早發生失智症的機率很低！雖然有報導指出，服用安眠藥物與失智症「有關」，但需要特別注意在流行病學上「相關性」和具有「致病性」是不同的概念。舉「三高族群」來說，可能因為疾病使得身體不舒服，導致睡眠品質差，因此服用安眠藥來幫助睡眠；但如果這些個案疾病控制得不好、生活習慣也不佳，失智症的風險便隨之增加。這樣的情況在大規模流行病學或健保資料庫的研究，便會呈現有相關性的結論，但無法證實安眠藥物服用與失智症存在明確的因果關係，只能說安眠藥物為真正致病因素與失智症之間的干擾因子。
Q：是否影響肝腎功能？
單家祁說，這是調整劑量可以避免的問題，需經過肝代謝的藥物，並不代表就具備肝毒性；常用的安眠或鎮定藥物，並沒有明顯肝腎損傷的副作用，當然如果是體質特殊者例外。當個案肝臟功能不好時，通常的做法就是調低劑量；若真的很在意，可挑選鎮定效果強、少部分非經過肝臟代謝的鎮定劑來當作安眠藥。
非藥物的錯，錯的是「不良用藥習慣」
單家祁指出，安眠藥大多有幾十年的歷史，並沒有出現太嚴重的問題，使用上是安全的，通常危險的是服藥者的不良用藥習慣，而並非藥物本身。
在配合醫師的指示之下，建議失眠者應向醫師如實闡述自己的問題，包括壓力、情緒等等，醫師才能協助個案從根本解決失眠問題，重拾健康的身心。
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