早期肺癌術前、術後重點大公開，『免疫檢查點』記得要Check！，胸腔外科醫師圖文解析
作者：照護線上編輯部
針對能手術的早期肺癌，手術與術後輔助治療都是影響預後的關鍵，本次照護線上特別邀請三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師，公開解析手術重點、團隊照護以及術後輔助治療新突破。
近年國民健康署將肺癌低劑量電腦斷層LDCT納入成為我國第五癌症篩檢，目標透過低劑量電腦斷層LDCT早期發現肺癌，提升整體預後。三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師指出，近年來低劑量電腦斷層確實發揮成效，偵測到許多早期肺癌，能接受手術的患者人數也增加；同時，針對早期肺癌的手術與術後治療也持續發展，讓肺癌預後有不少提升。
精準定位切除微小病兆 一站式手術縮短手術時間、有效減少併發症首先，透過低劑量電腦斷層偵測到的肺部腫瘤，普遍較小且呈現毛玻璃狀，在內視鏡手術下不易找到病灶，需於在手術前先立體定位腫瘤確切位置，才能精準切除。黃才旺醫師解釋，過去患者通常要先到檢查室進行定位，然後再進入開刀房接受手術，這樣的作法較為耗時，會增加運送、等待時造成病人氣胸、咳血的風險。為了優化流程，三軍總醫院於2018年就開始執行一站式肺腫瘤立體定位手術。顧名思義，患者能在同一個手術房中，就完成立體定位與手術切除，黃才旺醫師說，一站式肺腫瘤立體定位手術能有效減少運送及等候的時間，降低立體定位後至手術之間，病人的焦躁不適感，也讓相關併發症（例如氣胸、血胸）出現的機率大大減少。目前三軍總醫院胸腔外科已累積大量經驗，約10分鐘內可完成立體定位、接續切除手術，定位切除手術成功率大於9成。
綠色通道全方位快捷顧及病患需求 跨科別團隊讓治療更有效率肺癌患者對於檢測、治療、生活照護等多方面需求多元，往往需要多科別參與，三軍總醫院也為此特別成立肺癌多專科團隊。黃才旺醫師說，肺癌多專科團隊成員包含胸腔內外科、病理科、放射診斷科、放射腫瘤科、復健科、心理師、個案管理師等，且三總特有的中醫團隊也加入其中，藉由各自的醫療專業幫助病患。各科團隊成員會定期開會、集思廣益，替肺癌患者擬定適宜的個人化治療計畫；也開設綠色通道提供整合性門診，幫助減少各科室來回、檢查等候的時間，大幅提升就醫便利性。
早期肺癌降低復發風險 術後輔助治療勿忘免疫檢查點早期肺癌手術後要拚治癒，不可不知的重點便是術後輔助治療。黃才旺醫師解釋，在接受手術治療後，1A期肺癌患者五年存活率可達90%以上，1B期肺癌患者五年存活率約85%，2期則降到60%左右，3期則會降至50%以下，可見復發風險仍然嚴峻。
因此通常只要是2期以上的患者，醫師都會安排術後輔助治療，而1B期若具有較高的復發風險，也會建議接受術後輔助治療。黃才旺醫師說，傳統的術後輔助治療以化學治療為主，效果較差強人意，近年EGFR標靶治療與免疫治療也陸續被運用於術後輔助治療，讓療效有不少提升。黃才旺醫師進一步說明，若基因檢測有發現EGFR基因突變，可選用對應之標靶藥物；若無EGFR突變，則就可以觀察腫瘤是否具免疫檢查點PD-L1表現，若有就可考慮PD-L1抑制劑之免疫治療。所謂PD-L1抑制劑，是透過抑制癌細胞藉免疫檢查點機制，逃避T細胞攻擊的一種免疫治療。黃才旺醫師解釋，當免疫系統中的T細胞有能力辨識並毒殺癌細胞時，癌細胞為了自保，可能會在細胞表面產生PD-L1，當PD-L1與T細胞上的PD-1結合時，就會抑制T細胞的攻擊。此時，就可以使用PD-L1抑制劑對症下藥，阻止PD-L1與PD-1結合，讓T細胞可以發動攻擊、毒殺癌細胞。PD-L1抑制劑讓癌細胞『卸妝』 手術前就先與醫師討論PD-L1表現檢測「具有PD-L1的癌細胞就像擁有偽裝能力，可以躲過T細胞的攻擊。」黃才旺醫師形容，「PD-L1抑制劑能讓偽裝失效，使癌細胞現出原形，T細胞就能對癌細胞大開殺戒。」臨床試驗的結果顯示，術後輔助治療使用化學治療接續PD-L1抑制劑，視患者本身PD-L1表現高低，能降低復發風險約30~55%不等。
黃才旺醫師進一步解釋，針對PD-L1表現較高的患者，通常可以預期PD-L1抑制劑能發揮較佳的治療成效，因此建議患者可於擬定治療測前先進行PD-L1檢測。由於檢測PD-L1表現必須使用腫瘤切片檢體，為讓檢測流程更順暢，治療更有效率，建議患者應把握『術前』就跟醫師討論檢測PD-L1，避免後續可能有檢體不足的疑慮。黃才旺醫師也強調，現有健保資源有限，在考量治療急迫性下，目前雖對晚期患者資源較多，但也已逐漸朝早期邁進，身為醫師為了患者的利益著想，不論是否有健保給付，都會盡可能地讓患者知道所有可能的治療資訊，充分醫病溝通，完整保障患者權益。筆記重點記起來1、 肺癌高危險族群善用政府資源，2年可免費進行1次低劑量電腦斷層LDCT篩檢，有助早期發現肺癌。 2、 早期肺癌治療仍以手術為主，手術時採一站式定位，可縮短手術時間、有效減少併發症；術後必須注意復發狀況，積極評估術後輔助治療必要性，除化學治療外，同步考量EGFR標靶治療、免疫檢查點抑制劑治療等之用藥可能。 3、 根據臨床試驗的結果，在化學治療後接續使用一年之PD-L1抑制劑作為早期肺癌術後輔助治療，可幫助具有PD-L1表現之肺癌患者降低復發機率。 4、 檢測PD-L1表現需使用肺癌檢體，患者記得在手術前就先與醫師討論，以取得足夠檢體檢測，提升術後治療效率。
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