從醫美偷拍到C肝群聚…診所接連出包》專家質疑：醫院有評鑑、診所誰來把關？
新北市板橋區安泰淞鶴診所爆發急性C型肝炎群聚，確診人數由原先11人再增2人，累計13人感染，但感染源至今仍未釐清。
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從醫美診所接連發生偷拍、舒眠麻醉致死風波，到這次板橋診所爆發C肝感染事件，除了追查感染源與釐清醫療處置流程，也讓基層診所長期缺乏系統性評鑑與監督的問題再次浮上檯面。
衛福部長石崇良11日表示，衛福部已依《醫療事故預防及爭議處理法》啟動外部調查，由醫策會召集專家赴診所實地訪視，並透過病人追蹤、抽血及病毒定序比對，釐清可能的感染途徑與醫療流程，後續將依調查結果提出報告。
長期關注健保、醫療管理議題的東亞政經塾顧問丁旗源，在接受《信傳媒》訪問時表示，醫療院所評鑑制度在醫學中心、區域醫院及地區醫院等層級已有相對完整的架構，但診所端卻長期缺乏相應的制度，導致監督多依賴地方衛生局稽查及醫療院所自律。
「都說要自律，但給最大的權限然後呢？就搞出這樣的一個事情。」
丁旗源直言，這次事件值得重新思考：基層診所是否也應該建立某種程度的評鑑或抽查制度？
醫院有評鑑，診所卻長期沒有完整制度
目前台灣醫療院所評鑑主要針對醫院體系建立制度，從地區醫院、區域醫院到醫學中心，各有相應的評鑑架構與程序。
丁旗源認為，這套制度經過多年發展，無論是評鑑人力、分組方式或作業流程，都已經形成相對完整的體系。
「醫策會絕對有能力。」他表示，醫院評鑑已經累積相當完整的制度與經驗，問題在於診所端並沒有相同程度的建置，包括究竟要不要評鑑、評鑑什麼項目，以及由誰執行等，都還沒有建立完整共識。
也因此，基層診所目前的監督，更多仰賴地方衛生局依法進行稽查。
但診所數量龐大，尤其都會區密度高，地方衛生主管機關不可能以與醫院相同的方式逐一進行全面性監督。「光是一個區就有多少間？那台北市衛生局要怎麼查？根本也沒辦法查到那麼細。」
丁旗源認為，在這樣的情況下，監督制度自然無法完全涵蓋所有院所。
C肝事件凸顯「基本SOP」沒有落實的風險
丁旗源認為，這次C肝事件最值得注意的，不只是單一診所發生感染，而是醫療現場最基本的感染控制是否確實落實。
「你在cost down（降低成本）的過程裡面，一些基本的SOP，就是沒有落實。」
他指出，醫療感染控制不能只依賴口罩等一般防護措施，真正進入醫療行為後，從器械處理、消毒、手套更換，到侵入性處置的流程，都涉及感染風險。
尤其部分基層診所常見耳鼻喉科、眼科、骨科等醫療服務，其中部分處置具有侵入性，更需要落實感染控制。
丁旗源以自身觀察到的醫療經驗為例指出，有些診所雖然會更換器具，但醫護人員是否每次依照感染控制原則更換手套等細節，仍值得注意。
他認為，手套本身成本不高，但若一天看診上百名病人，對院所而言仍會形成累積成本；當醫療機構以降低成本為考量時，若連基本感染控制都受到影響，就可能留下風險。「不出事都沒事，只要一出事，就會像這次C肝事件一樣。」
C肝爆發不只看針扎，王任賢：應重新檢視感染管制盲點
而此次診所C肝事件，也讓中華民國防疫學會理事長王任賢提出不同角度的警告。
王任賢指出，過去台灣在1960、1970年代曾出現所謂「C肝村」現象，當時醫療資源與感染管制觀念尚未成熟，重複使用針具是重要問題。隨著醫學進步，「針具不能重複使用」已成為醫療人員基本的職業規範，類似的C肝群聚事件也逐漸減少。
但在王任賢看來，正因為「不能共用針具」已經成為普遍常識，衛生監管反而可能逐漸降低警覺，甚至把查核重點集中在較容易理解的「針扎」，卻忽略其他可能造成血液傳染的途徑。
他以此次疾管署調查報告為例指出，官方列出的缺失項目中，若過度將焦點放在針扎相關風險，可能無法真正找到感染傳播的關鍵。
王任賢認為，現代醫療環境中的風險不一定是傳統意義上的「共用針具」，而可能以「共用輸液」等更隱性的方式出現。
顯影劑、營養液也可能成為風險？關鍵在「單瓶單用」
王任賢進一步指出，醫療現場有時為了節省醫材成本，可能出現沒有落實單瓶單用，或每次抽取藥液時沒有同步更換針頭、針管等情況。
例如顯影劑、營養添加液、抗生素等，如果沒有依照感染管制原則進行單次使用，只要執行注射的病人中有一人帶有C肝病毒，理論上就可能形成交叉污染的風險。
他強調，這類問題最大的困難在於「事後很難查」。如果查核人員只是看現場環境、文件紀錄，很可能找不到實際操作上的問題，必須深入了解醫療人員的工作流程，甚至透過訪談才能發現。
「監管不是只有看有沒有戴口罩、手套，真正重要的是醫療過程中怎麼消毒、怎麼換針、怎麼使用醫材。」丁旗源也認為，感染控制應回到臨床實際操作，而非只停留在紙面規範。
血液透析室也是高風險場域，環境消毒不能被忽略
王任賢也舉血液透析室為例指出，透析室護理人員通常具備相當的專業訓練，針扎或直接共用針具等問題未必是主要風險，但C肝感染仍可能在這類環境形成群聚。
他認為，原因可能涉及終末消毒、病人照護區域及醫療設備周邊環境的清潔管理，例如血壓計束帶、靜脈治療相關設備，以及病人周遭環境受到血液污染等，都可能成為感染控制需要注意的環節。
因此，王任賢認為，感染管制不能只盯著「針」，也必須把醫療環境、設備清潔及照護流程納入完整監測。
這也凸顯一個問題：如果稽查制度本身沒有針對不同醫療場域的實際風險設計查核項目，即使有例行性檢查，也未必能抓到真正的感染漏洞。
不一定要「全面評鑑」，可先從抽查開始
回到基層診所的管理問題，丁旗源強調，討論診所評鑑，不代表未來所有診所都必須比照醫院，接受鉅細靡遺的全面評鑑。
他認為，第一步應該是建立基本制度與共識，先定義哪些是基層診所「一定要做到」的基本醫療安全項目，再透過抽查逐步落實。例如可以討論抽查密度、抽查範圍以及抽查項目，針對感染控制、重要醫療行為等基本項目進行檢視。
「我覺得要把制度先讓大家先討論，然後有一個共識去抽查。」重點並非讓診所背負更多行政負擔，而是建立一套「最低安全標準」。
除了感染控制，丁旗源也認為，診所無障礙環境等議題，同樣可以納入未來基層醫療品質改善的制度。他指出，部分診所位於老舊公寓一樓，要改善無障礙環境確實有現實困難，不能單純要求診所「自己改善」。
因此，如果政府要求診所改善環境，除了輔導，也應該提供必要資源，政府如果提供經費與人力，就必須同時建立標準及KPI，才能確保政策真正落實。
丁旗源認為，基層醫療長期強調醫療專業自主與自律並沒有錯，但單靠自律仍不足以確保所有診所都達到基本醫療安全標準。「他們自律當然很好，但我覺得還是要適度有一點『他律』的力量。」
他強調，所謂「他律」並不是要政府用高壓方式管理所有診所，也不是所有院所都要接受相同程度的監督，而是至少建立一條基本盤，確保每家診所不能低於最低安全標準。
從C肝事件看制度漏洞》中央、地方與專業團體都不能缺席
此次板橋C肝事件凸顯的，或許不只是單一醫療院所的感染控制問題，而是台灣如何管理數量龐大的基層醫療院所。
丁旗源認為，中央主管機關、地方衛生主管單位以及各醫療專業團體，都應重新思考診所感染控制的管理模式。政府不能只在事件發生後追查責任，也應建立日常性的風險管理機制。王任賢也強調查核不能只停留在容易被看見的問題，而應深入醫療現場，了解真正可能造成病毒傳播的流程。
對民眾而言，診所是最日常、最容易接觸的醫療場域。當台灣醫療技術已高度進步，基層醫療的感染控制與監管制度不能停留在「大家應該知道怎麼做」的假設。
如何在不增加基層診所過度行政負擔的前提下，建立最低安全標準、風險分級及有效抽查機制，或許才是此次C肝事件之後，衛生主管機關真正需要面對的下一道考題。