讓人提心吊膽的肝臟陰影解析 讓您「一掃陰霾」
腹部超音波是檢查肝臟健康的利器，多數病人一聽到醫師說肝臟有不明陰影，臉上也會出現陰霾，心情跌落谷底；事實上，肝臟陰影有相當多可能性，並不一定是惡性腫瘤，也可能是良性的；必要時輔以其他檢查，抽絲剝繭、詳細判斷，讓肝臟陰影難以遁形！
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）、劉柏均（好心肝門診中心專任主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
肝臟掃出陰影 有可能是良性腫瘤
超音波檢查的原理是由超音波探頭打出高頻率的音波，碰到界面產生反彈波，再由探頭偵測，藉由界面和探頭的相對位置，探察腹部內的組織結構。
當超音波下看到相對於周遭區域較黑的地方稱為「肝臟陰影」，多數病人一聽到肝臟掃出陰影，臉上也會出現陰霾，心情跌落谷底；事實上，肝臟陰影有相當多可能性，並不一定是惡性腫瘤，也可能是良性的例如肝臟血管瘤、肝水泡、肝臟局部結節性增生、再生性結節、肝腺瘤等。
肝膿瘍
另外肝臟陰影還有一種可能情形是「肝膿瘍」。肝膿瘍就是肝化膿，台灣過去衛生環境較差，以阿米巴原蟲入侵造成的「阿米巴性肝膿瘍」最為常見，近年來則以細菌性肝膿瘍為主。細菌性肝膿瘍可能由很多不同的細菌所引起，最常見的是克雷氏菌。
肝膿瘍的超音波影像一般是圓形、偏黑，界線明顯，大部分是一顆，少部分會出現多顆，病人通常都合併發燒症狀，有助確診。治療上除了給予抗生素，也要同時引流膿液，一方面好得快，另一方面也可以做細菌培養，對症治療。
肝臟陰影也可能是惡性腫瘤
當然除了良性的腫瘤外，也有些陰影是惡性腫瘤形成的，其中有原發性的肝細胞癌（簡稱肝癌）或由肝臟內膽管長出來的稱為肝內膽管癌；也有從別的器官轉移過來的稱為轉移性肝癌，例如乳癌、胃癌或大腸癌等癌細胞轉移到肝臟，在肝臟內生長，形成的陰影。
最讓人害怕的就是肝癌，台灣每年約有8千多人死於肝癌，其中約有60%～70%是B型肝炎引起的，20%～30%是C型肝炎所引起。小型肝癌在超音波下會呈現低迴音，顏色較暗，當腫瘤變大，有可能造成出血或分葉狀況，會變成複雜性（高低）迴音，超音波影像出現不均質狀況。超音波除了可以偵測肝癌大小、位置之外，肝癌是否有入侵血管或膽管，病人有沒有腹水，也都可以看得出來。
肝癌若能早期發現，可以採取根除性的療法，包括手術切除、電燒；其他還有血管栓塞、局部酒精注射、標靶治療、放射線治療、免疫療法等。
另外也不能輕忽的是膽管癌。膽道系統分布在整個肝內，膽管癌可以從任何有膽管的地方產生，包括肝內膽管及肝外膽管。膽管癌是相當棘手的癌症，在超音波掃描下呈現黑色均質、界線明顯的陰影，醫界對其致病機轉不清楚，能治療的武器也不多，以手術為優先，再輔以放射線治療或化學治療。
此外還有轉移癌。轉移癌的超音波影像呈現與原發癌不同，在超音波下容易出現中間亮、周圍黑的影像，如果再加上不只一顆，就可強烈懷疑是轉移癌。肝轉移癌的來源主要從肺癌、大腸癌、淋巴癌而來。治療上首先要針對源頭的癌症治療，肝臟部分則針對顆數、大小評估治療方式。
中重度脂肪肝會干擾判斷
超音波雖是診斷利器，8、9成可看出端倪，但有時會受到某些因素影響，無法立即判斷，最常見的干擾因素就是「脂肪肝」。
超音波是以灰階影像表現，有中度或重度脂肪肝的人，超音波影像會比較白，而正常的肝會相對比較黑，若正常肝的周圍都是脂肪肝，對比下，好像有一塊黑影（低迴音）在那邊，這塊黑影就是局部無脂肪區域（focal fat-free area）。另一種情形是，背景是正常肝臟，影像偏黑，但有某一塊顯得特別亮，像白影，這種情形稱為局部脂肪堆積。
另外，有些肝臟陰影的區域較小，無法直接判別是良性腫瘤或組織增生、還是讓人害怕的惡性腫瘤，就需要再安排病人接受進一步檢查來綜合判斷。
可安排電腦斷層或磁振造影檢查再確認
當超音波無法確認陰影的性質，通常會再安排其他檢查，例如：抽血檢驗「甲型胎兒蛋白」（AFP），若超過標準數值可能要懷疑是肝癌；另外抽血檢驗CA19-9可以當成膽管癌的腫瘤標記參考。
更進一步的檢查為電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）。CT和MRI檢查可以彌補超音波可能存在的死角，相輔相成達到更準確的判斷。例如有時候病人的胎兒蛋白持續升高，超音波掃描卻找不到可疑的病灶，就需要進一步使用CT或MRI檢查。
有些肝癌屬於浸潤型而沒有明顯的腫瘤界線，在超音波掃描上和肝硬化看起來沒有差別，也需要仰賴CT或MRI檢查加以判別。CT和MRI檢查，也可檢查肝外的淋巴結或腹腔內的大血管有沒有受到癌細胞侵犯。
MRI搭配肝細胞特定性顯影劑 提昇準確性
如果還有疑慮，現在有一種MRI搭配肝細胞特定性顯影劑（Hepatocyte-specific MRI contrast agent）的檢查，常用於肝癌高危險群病人或肝癌治療後的追蹤。與傳統顯影劑不同的地方為，此種顯影劑有肝細胞專一性，注射後，正常的肝細胞會攝取此種顯影劑並呈現白色，而癌細胞無法攝取，因此呈現黑色，黑白對比之下，就能快速找出小肝癌，其敏感性及特異性皆高。但嚴重肝硬化與腎衰竭的病人使用此種顯影劑檢查有副作用，需醫師進一步評估。此外，MRI肝細胞特定性顯影劑目前仍屬自費項目，建議使用前需由專科醫師評估其必要性。
肝穿刺或血管攝影亦可確診
如果上述影像檢查仍無法確診，還可以考慮做侵入性的檢查，經局部麻醉，在超音波或電腦斷層引導下用細針穿刺進入病人的肝臟，採取部份肝臟腫瘤組織做檢驗。但如果病人有腹水，或凝血功能太差、意識不清，就不適合做切片檢查。
血管攝影也屬於侵入性檢查，通常安排在最後，可以做為另一種影像診斷的參考。多半是病人胎兒蛋白持續上升，但其它檢查都無法發現肝癌；或是影像檢查都無法確定肝腫瘤特性時加做。
整體而言，受檢者若沒有慢性肝炎，超音波影像的陰影看起來又像是無脂肪區域，可以比較放心，持續追蹤即可。如果受檢者長期追蹤都無異常，這次檢查突然發現陰影，就要格外謹慎，建議進一步檢查。
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