不是胖才傷心！台灣最新研究：外表精瘦、紙片人糖友，心衰竭風險反飆高
糖尿病患發生心臟衰竭的風險，比一般人高出近2倍。很多人直覺以為，這是「胖糖友」才要擔心的事，但台灣最新本土研究卻發現，糖尿病患的BMI與心衰竭風險，呈現明顯「U型」分布。也就是說，不胖、甚或太瘦的糖尿病患，心臟反而更脆弱。為什麼「瘦」也是高風險群？哪些警訊，應該提早注意？
微水腫、易喘要注意！沒症狀不代表心臟沒事
近年醫界愈來愈重視，糖尿病與心臟衰竭之間的關聯。根據國衛院最新資料，心衰竭盛行率已達19.9%，甚至超越腦中風的10.7%，成為糖尿病患者重要的心血管併發症之一。
心衰竭典型症狀包括「累、喘、腫」，一旦進展至症狀期，死亡率與住院風險都會明顯增加。但許多糖尿病患者，即使沒有明顯喘、水腫等症狀，心臟可能已進入「前臨床心衰竭（preclinical heart failure）」階段。
也就是說，外表看起來沒事，不代表心臟真的沒事。近期發表於國際心血管期刊《JACC：Asia》、針對近7千名台灣糖尿病患者進行分析的本土研究進一步發現，台灣糖尿病患者的心衰竭風險與歐美白人明顯不同，即使BMI不高，甚至偏瘦，仍可能是高風險族群。
亞洲糖友不胖也危險，BMI＜23仍提高心衰風險
這項由馬偕紀念醫院、國立台灣大學醫學院附設醫院與亞東紀念醫院跨院合作的研究，分析近7,000名台灣糖尿病患者資料，建立亞洲人專屬的心衰竭風險模型。
團隊成員之一，馬偕紀念醫院心血管中心心臟衰竭暨影像醫學科主任洪崇烈指出，BMI與心衰竭風險呈現「U字型」變化，也就是BMI高過30，風險會上升；但BMI低於23，風險同樣會再度攀升，「這其實是台灣人很特殊的現象，」洪崇烈說。
為何微胖比過瘦更安全？醫師解析「肥胖悖論」
反而BMI介於25～29.9之間者，預後相對較佳。洪崇烈解釋，這其實與心臟科長年討論的「肥胖悖論」現象相似，也就是一般認為肥胖會增加疾病風險，但在某些慢性病患者身上，稍微胖一點的人，預後反而比過瘦的人更好。
「這情況並非台灣獨有，在新加坡、菲律賓、馬來西亞等國也相當類似，反而跟東北亞的中國、日本、韓國沒有那麼像，」台大醫院內科部副主任王景淵表示。
至於為何台灣等國家糖尿病患者會出現這種「愈瘦風險反而愈高」的現象，目前醫界仍未完全釐清，但推測可能與脂肪分布與代謝特性有關。洪崇烈指出，相較於歐美人較容易堆積皮下脂肪，台灣人即使外表不胖，內臟脂肪比例卻更高，而內臟脂肪引發的慢性發炎、代謝異常與心血管毒性，也會更明顯。
「有些人看起來只是微胖，但內臟脂肪堆積速度，其實比皮下脂肪還快，」他說。
另一個可能原因，則與體型及胰島素分泌能力有關。由於台灣人體型普遍較小，胰臟的「儲備能力」較弱，在代謝壓力下，更容易提早出現胰島素失衡與心血管問題。
糖尿病年輕化，心血管風險暴露時間被大幅拉長
這種體質上的先天弱勢，一旦碰上發病年齡提早，對心臟的打擊將會成倍放大。
現在醫界更擔心的，是糖尿病年輕化趨勢。王景淵指出，若50、60歲才發病，20年後可能已是高齡族群；但若30多歲就罹患糖尿病，未來暴露在高血糖與心血管風險下的時間將大幅拉長。
台大醫院10年資料庫發現，40歲以下發病的糖尿病患者已累積超過4,000人，平均每年新增約400人。「愈年輕發病的糖尿病患者，未來心衰竭、心肌梗塞、中風與死亡風險，往往也愈高，」王景淵說。
體重下降不等於健康！可能正在流失肌肉與心臟保護力
臨床上，洪崇烈也觀察到一個常被忽略的現象。有些糖尿病患者診斷後體重一路下降，甚至瘦得很快，病人自己還很開心，以為是「減重成功」。但表面變瘦，內臟脂肪可能同步累積，處在肌肉流失、慢性發炎、代謝失衡與心血管傷害增加的狀態。
換句話說，不是所有「變瘦」，都代表變健康。
很多糖友心衰竭往往發現時已偏晚。洪崇烈指出，糖尿病患者在長期追蹤下，罹患心衰竭的風險約為一般人的2～3倍，因很多人沒有在出現喘、水腫、心臟功能下降以前，及時辨識出來，一旦進展到心衰竭，死亡率、住院率與共病風險，都會明顯增加。
沒症狀提早抓出風險，抽血指標成關鍵工具
問題是，在沒有症狀時，許多糖尿病患根本不知道自己的心臟已經開始受損。
除了心臟超音波等檢查外，近年醫界愈來愈重視透過抽血，提早找出高風險族群。其中，NT-proBNP就是目前重要的心衰竭生物指標之一。
NT-proBNP是一種與心臟壓力、心衰竭高度相關的生物指標，目前已廣泛用於心衰竭診斷與追蹤。洪崇烈表示，研究發現單靠NT-proBNP，就具有接近7成的預測能力。透過年齡、NT-proBNP、腎功能與心電圖QRS變化等4項指標，便有機會提早預測糖尿病患者未來心衰竭風險。
不過，目前台灣40歲以上糖尿病患者，NT-proBNP檢測率仍不到5%。研究團隊為此進一步建立風險儀表板（dashboard），希望未來能幫助第一線醫師，更早找出高風險族群。
糖尿病治療轉向：從控血糖走向心臟與風險預防
這項研究背後，反映出糖尿病治療觀念正在改變。過去醫界重視「控制血糖」，但現在愈來愈重視心臟保護、腎臟保護、內臟脂肪、發炎反應與心衰竭預防。
尤其近年SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑等藥物，雖證實能降低心衰竭與心血管風險，但仍受健保給付與成本限制，不一定每位患者都能及早使用。因此，如何提早找出高風險族群，成為臨床愈來愈重要的方向。
這篇本土研究最重要的提醒或許是：別以為「不胖」就安全。對台灣的糖尿病患者來說，真正危險的，有時不是「看起來太胖」，而是那些外表不胖、心臟卻可能早已開始受損的人。
（本文諮詢專家：馬偕紀念醫院心血管中心心臟衰竭暨影像醫學科主任洪崇烈、台大醫院內科部副主任王景淵）
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