精準控制CML標靶治療 不移植的治療新時代
【健康醫療網／記者陳佳慧報導】慢性骨髓性白血病（簡稱CML）的治療在過去二十年間取得突破性進展，隨著小分子標靶藥物TKI的不斷更迭，患者的存活率相比過去已經大幅提升，在現代慢性骨髓性白血病（CML）的治療架構中，造血幹細胞移植（HSCT）已從「一線療法」退居為「最後一線的救援療法」。然而，如何在多代標靶藥物中做出最佳選擇，以及在治療遇到瓶頸時如何銜接，仍是臨床上的核心課題。
依照CML患者狀況 「個人化」初始治療第一線藥物
高雄長庚醫院血液腫瘤科主任王銘崇醫師指出，CML的藥物治療必須先釐清兩個觀念：「幾代」與「幾線」?「幾代」指的是藥物本身的研發順序；而幾線則是治療切入的順序。針對新診斷的 CML 病人，目前臺灣醫學界在第一線治療會使用第一代或第二代TKI。不過藥物的選擇並非單一標準，而是基於一套嚴謹的評估矩陣。必須要評估年齡、患者對治療的期待以及患者的共病這三個面向，通常會先以年齡來做區分:
- 高齡患者（低標準要求）：若期待僅是疾病得到控制、不惡化，且希望副作用不要太大，則以維持生活品質為主。只要疾病能得到一定程度的控制，對高齡者而言就已足夠。
- 年輕患者（高標準要求）：若目標是未來可以「停藥（Treatment-Free Remission, TFR）」，則需要達到極深層的分子學反應。這時會傾向選擇能讓更高比例病人達到深層反應的藥物，這類病人未來才有停藥的可行性。
檢測數值突然下滑 可能是出現T315I突變
慢性骨髓性白血病CML一線藥物使用一段時間後，有時會出現癌症細胞基因突變的狀況，這時最常出現的就是T315I的突變，這類突變會讓原本的藥物治療效果變差、預後變得不好，王崇銘主任以「爬山」來舉例：
- 登頂困難者：一直無法達到最佳治療效果（未能登頂），這類人雖有突變可能，但比例較低。
- 從山頂滑落者：已經達到或接近深層反應（接近山頂），但後來數值退步（滑下來），這類病人出現基因突變的比例最高。
王銘崇主任指出，並非所有患者都需要進行突變檢測。若僅是因為副作用「不耐受」而換藥，通常不具備基因突變；但若是治療效果不佳，特別是數值反彈者，出現T315I等突變的機率較高。此時，醫師便會考慮更換針對此突變的第三代TKI藥物來治療。
降低移植需求 高風險患者不必再冒險
當前線藥物治療失敗或不耐受時，第三代TKI的介入成為關鍵。過去，若二線治療無效，患者往往面臨「造血幹細胞移植」這最後一條路，但移植伴隨著高風險與排斥問題，特別對於高齡患者不友善。王銘崇主任補充，過去出現T315I基因突變，一直是CML前兩代標靶藥物無法跨越的障礙，而近年新的三代藥物對此提供了新的治療選項，讓患者有了不同的選擇。
個人化劑量調整 避免TKIs副作用風險
過去對於T315I突變的患者在使用第三代TKI藥物時，往往都會擔心藥物造成的血管阻塞風險，但近年的研究報告指出，對於高心血管風險患者，若使用低初始劑量，可以有效降低風險且維持一定療效。
王銘崇主任分享，有位經歷過多線治療失敗的患者，對一代、二代TKI藥物皆產生嚴重的血球低下副作用，導致藥物被迫「走走停停」，療效始終不彰。最終，醫療團隊嘗試使用第三代TKI，但採取了極其謹慎的策略——從標準劑量的六分之一開始給藥。觀測三個月後，發現患者不僅沒有出現血球毒性，癌細胞也開始下降，才慢慢開始加大劑量；目前個案的癌細胞數值已出現明顯下降趨勢。此案例顯示，對於高敏感或體質特殊的患者，醫師透過精準的劑量調整，CML即便在多線失敗後仍能尋獲生機。
2026治療準則的新展望
隨著中華民國血液病學會於 2025 年 12 月完成治療準則修訂，預計於 2026 年初正式定案。王主任透露，學會修訂的新準則將更彈性地看待藥物的應用，特別是針對慢性期患者的申請路徑。
「CML 已經不再是絕症，而是一種可以被精準控制的慢性病。」王銘崇主任總結道。透過一代、二代、三代甚至新形態標靶藥物的接力，加上對基因突變與副作用的嚴密監控，醫師現在有更多的「武器」能為病人量身打造最適合的治療方案，最終目標是讓更多患者能夠安全、成功地進入停藥階段，讓他們能有移植之外的生存選擇。
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