不是老了體力差！「猛喘、腳腫、經常性胸悶」小心可能是心臟瓣膜退化
隨著台灣邁入超高齡社會，高齡心臟病患的治療與照護成為現代醫學的重要挑戰。一名高齡 80 歲的張阿姨，多年前曾因嚴重的風濕性二尖瓣狹窄，勇敢接受了傳統開胸的「開心手術」，並植入生物瓣膜重建心臟功能。術後多年來，她的生活品質一直維持得相當穩定，然而，近一年來，張阿姨逐漸出現活動時氣喘吁吁、雙下肢嚴重水腫等症狀，起初她以為只是「年紀大、體力變差」而不以為意，但隨著病情惡化，她連在家中走動、甚至平躺都會喘不過氣，最後更因心臟衰竭頻繁進出急診並反覆住院。
張阿姨到心血管中心求診，經心臟超音波精密檢查後發現，導致她心臟衰竭的元兇，並非單純的老化，而是多年前植入的二尖瓣生物瓣膜已經產生鈣化退化，並引發了新的嚴重狹窄，導致心臟血流無法順暢輸出。在過去，這樣的情況往往需要二度開胸，還好在醫療科技的進步下，他揪受高難度的微創「經導管二尖瓣瓣中瓣置換術（Transcatheter Mitral Valve-in-Value, TMViV）」。
生物瓣膜有「使用壽命」 高齡二度開心手術風險暴增
傳統上，人工心臟瓣膜主要分為「機械瓣膜」與「生物瓣膜」兩大類。國泰綜合醫院心臟內科主治醫師蘇彥伯指出，生物瓣膜（多由豬、牛等動物組織製成）最大的優點，在於術後患者不需要像植入機械瓣膜一樣，必須終身服用特定強度的抗凝血藥物，這能大幅降低高齡患者因抗凝血劑帶來的出血風險，因此常被廣泛使用於年長的患者身上。
然而，生物瓣膜就如同人類原生的瓣膜一樣，其生物組織會隨著時間推移而逐漸發生鈣化、纖維化，甚至是局部破損。蘇彥伯醫師表示，臨床上生物瓣膜大約在使用 10 至 15 年後，便可能逐漸出現退化，導致瓣膜狹窄或血液逆流，進而嚴重破壞心臟的血流動力學，導致末期心臟衰竭。
蘇彥伯醫師進一步分析，以往面對外科置換的人工生物瓣膜退化，臨床上的根治方式是「重新開胸手術」，亦即由外科醫師再次切開胸骨、剝離組織，將原本舊的人工瓣膜挖除後，再縫合上一個新的瓣膜。對於身體健朗、預期壽命較長的年輕患者而言，再次外科手術仍具有不可取代的關鍵角色。
然而，多數患者在生物瓣膜退化時，距離第一次手術往往已經相隔了 10、20 年。此時，患者多半已從當年的 60、70 歲跨入 80 歲甚至 90 歲的超高齡階段，身體往往同時合併有腎功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）、心臟收縮功能低下或其他多重慢性疾病。更棘手的是，二度開心手術必須面對嚴重的胸腔組織沾黏，這會讓手術的複雜度與出血風險呈幾何級數暴增。
對於這些高齡且體弱的患者而言，再次開胸手術的身體負荷與麻醉風險實在太高，常被臨床上評估為手術高風險族群，因而陷入無藥可醫的困境。免鋸胸骨、免心肺機 微創「瓣中瓣」概念直觀且復原快隨著經導管微創技術的跨時代進步，對於像前述個案張阿姨這類年事已高、再次開心手術風險過大的病患，「經導管二尖瓣瓣中瓣置換術（TMViV）」提供了新的的治療新選擇。
「瓣中瓣（Valve-in-Valve）」的醫學概念是什麼 ?
蘇彥伯醫師解釋，「瓣中瓣（Valve-in-Valve）」的醫學概念其實相當直觀且精妙：手術時不需要將原來已經退化、壞掉的生物瓣膜挖除，而是直接把舊瓣膜的金属支架當作天然的定位座與船錨。醫療團隊會透過微創導管技術，從小腿鼠蹊部的股靜脈穿刺進入人體，順著下腔靜脈引導進入右心房，接著透過「心房中隔穿刺術」跨越到左心房，精準抵達二尖瓣的位置。
最後，在 X 光透視與心臟超音波的即時導引下，將一個全新的人工瓣膜精準送入舊瓣膜之內，並將其撐開固定。這個手術最大的突破，在於整個治療過程不需要重新鋸開患者的胸骨，也完全不需要使用傳統開心手術必備的體外心肺循環機（人工心肺機）。
由於全身上下只有鼠蹊部一個大約 1 公分左右的穿刺傷口，對患者的生理衝擊極小。在傳統再次外科瓣膜手術中，患者術後往往需要待在加護病房觀察，且整體住院與恢復期長達 3 至 4 週；而接受微創 TMViV 的患者，通常在術後隔天就能下床，3 到 5 天就有機會可以順利出院，整體恢復期僅需 1 週左右。
原本因為瓣膜退化而停滯的左心室血流在術後立刻恢復順暢，心臟衰竭的症狀如易喘、水腫等也能在短時間內獲得顯著改善。精準醫療的極致 嚴格的跨團隊結構評估不可或缺雖然微創技術具有傷口小、恢復快等眾多優點，但蘇彥伯醫師特別強調，TMViV 並非用來完全取代傳統外科手術，也並非所有生物瓣膜退化的患者都符合手術條件。
這項技術屬於高階的結構性心臟病介入治療，在術前必須經過極為嚴格且精準的影像評估。醫師在術前必須詳細查閱患者多年前的手術紀錄，確認當初植入的生物瓣膜廠牌、種類與確切尺寸。同時，必須利用高解析度的心臟超音波以及多切面心臟電腦斷層掃描（CT），仔細重建並評估病患的心臟解剖構造。
其中，二尖瓣瓣中瓣置換術最嚴格的挑戰，在於新瓣膜撐開後，是否會壓迫並阻礙左心室血液流向主動脈的通道，即醫學上所稱的「左心室流出道阻塞（LVOTO）」。如果術前影像評估發現有此風險，則不適合貿然進行手術。因此，每一次成功的 TMViV 手術，背後都需要心臟影像專家、介入性心臟科醫師、心臟外科醫師以及麻醉團隊的共同規劃與密切配合。
留意四大心衰警訊 ! 術後務必定期回診追蹤
隨著醫療技術的日新月異，現代心臟瓣膜疾病的治療光譜已經變得更加寬廣，不再只有「忍痛開大刀」或「消極吃藥控制」這兩種極端的選擇。
對於曾接受過瓣膜置換手術、多年後生物瓣膜再次退化的高齡體弱患者而言，經導管瓣中瓣置換術成功在「高風險的二次大型手術」與「療效有限的藥物保守治療」之間，開闢了一條安全、有效且具備尊嚴的全新康復之路。
蘇彥伯醫師也呼籲，不論多年前接受過何種瓣膜置換手術，患者平日裡都應遵從醫囑，維持良好的生活作息，並務必每半年至一年定期回診，接受心臟超音波的追蹤檢查。如果在日常生活中，患者再度察覺到以下四大關鍵警訊：一、活動時容易喘（呼吸困難）；二、下肢出現不明原因水腫（腳腫）；三、經常性胸悶；四、沒做什麼事卻極度容易疲倦，千萬不要將其單純歸咎於老化的自然現象。這很可能是人工瓣膜已經悄悄退化的徵兆，患者要趕快尋求結構性心臟病專科醫師的協助。
文/劉一璇，圖/Emily
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