打造控糖新高度 台灣基層糖尿病學會啟動「保腎護心」篩檢機制

「如果沒有你們，我應該早就出事了。」一名罹患糖尿病的92歲婆婆緊握著醫師的手，慶幸自己高齡仍能身體健朗，每週可以五天到機構跟大家打招呼，擁有穩定的生活品質與充沛活力。想起過去非常抗拒接受治療的她，甚至不願意打胰島素控制血糖，卻在醫師團隊的細心溝通、不厭其煩地家訪與衛教，讓她卸下心防，開始接受用藥並得以控制病情。台灣基層糖尿病學會陳宏麟理事長表示，婆婆從70歲開始就與團隊建立起超過20年的醫病關係，至今病情穩定，無重大併發症。雖然婆婆常說她周遭朋友都中風、心肌梗塞，更多是洗腎多年的老鄰居，自己卻能活到現在，真的不敢相信。其實，這就是台灣基層糖尿病學會《糖尿病保腎護心卓越機構》存在的價值，我們不僅結合醫療及生活照顧，更從診所延伸到居家，只為成就每一位糖尿病友健康的日常。

糖尿病共病風險高! 心腎損傷不可逆，穩定控糖及早介入可推遲洗腎

根據113年衛福部統計，糖尿病為國人第五大死因，腎病變則為第八大死因，平均每3位糖尿病友中即有1人合併慢性腎病變，兩種疾病密不可分。台灣基層糖尿病學會陳敏玲秘書長表示，當血糖長期過高，會導致腎臟微血管受損及腎絲球壓力過大，進而造成腎功能惡化，也會進一步影響心臟。此外，糖尿病與心血管疾病亦息息相關，長期高血糖會引起大小血管病變，增加心肌梗塞、心臟衰竭與腦中風等風險。

陳敏玲秘書長也指出，早期腎病變無明顯症狀，許多病友在初期階段並不會感到不適，一旦病程進展至第3b期以上，腎功能往往已顯著衰退，甚至出現不可逆的損傷，以及需要面臨洗腎風險。陳敏玲秘書長強調：「越早發現，越能爭取治療機會。」建議初診斷時，要先檢測腎絲球過濾率和微量尿蛋白，之後每年至少檢測一次；若已有腎病變，即需要每三個月積極追蹤，並評估使用控糖藥物如SGLT2抑制劑治療，不僅穩定控制血糖，亦具有心腎保護力，可降低心衰竭風險與心血管疾病，在腎臟方面，則是能夠延緩腎功能惡化、延遲進入洗腎階段。

圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」衛福部中央健康保險署石崇良署長致詞畫面

醫病共照不只開藥 「保腎護心卓越機構」打造一站式照護

照護不僅是藥物治療，還包括心理支持、病識教育、個人化衛教。《糖尿病保腎護心卓越機構》的一站式照護，強調醫病之間的緊密合作，依病況提供合適的生活習慣建議，陳宏麟理事長表示，病友才是身體的主人，醫療團隊再厲害，也只是教練與後援，真正下場「打球」的是病友本身。自2019起，台灣基層糖尿病學會開始推動《糖尿病保腎護心卓越機構》認證，過去病友同時罹患糖尿病與慢性疾病，需前往不同院所就醫，不僅耗時費力，也容易造成照護上的斷裂與資訊落差，現在病友只要在《糖尿病保腎護心卓越機構網站》上搜尋生活圈附近的認證診所，便可在同一地點接受完整的共病照護，提升就醫意願與治療延續性。

圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」台灣基層糖尿病學會陳宏麟理事長簡報畫面

穩定病情、在地安心變老，打造有溫度的醫病關係

配合政策腳步，台灣基層糖尿病學會也落實推動衛福部「三高防治888計畫」，目標在於找出80%的三高個案納入共照網、其中80%接受生活習慣諮詢、再讓照護網內80%的病友病情穩定控制，達到延緩失能，提升國人健康餘命。《糖尿病保腎護心卓越機構》整合糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病等慢性病的共病照護，由醫師、護理師、營養師、衛教師等專業團隊合作，協助病友改善生活型態，形成一個完整的照護體系。陳宏麟理事長更表示，若病情穩定並持續配合治療，只要定期回診，仍可維持良好的健康狀態，甚至有病友成為「病友專家」，不僅自我管理得當，也有能力鼓勵與幫助他人。

台灣基層糖尿病學會於昨(3)日舉辦卓越機師DKD(糖尿病腎病變)直飛領航研討會，會中邀請所有《糖尿病保腎護心卓越機構》團隊成員化身為卓越機師，共同推動保腎護心領航計畫與落實直飛照護模式，以協助糖尿病友都能夠安心抵達保腎護心目的地。現場集結超過上百家醫療團隊，同時以實體及線上方式參與活動。衛福部中央健康保險署石崇良署長致詞時表示，三高與慢性病對國人的健康與健保財務造成重大負擔，期盼能透過基層診所的力量共同守護病友，避免病情惡化與併發症的發生。過去SGLT2抑制劑的健保給付僅限於糖尿病與部分心臟衰竭的病友為主，然而自今年三月起，已擴大給付適用於慢性腎臟病，陳敏玲秘書長表示，這項政策也讓醫師在用藥策略上有所調整，學會此次集結百位卓越機構醫師團隊交流共病照護，並持續推動保腎護心篩檢機制、呼籲及早介入，進而提升病友疾病識能。盼望未來能擴大機構的據點，進一步提升照護品質，為病友提供更全面的支持。

陳宏麟理事長最後強調，卓越機構所推動的正是「在地健康老化」的理念，期盼每一位國民從中年邁入老年階段，能在熟悉的醫療環境中，持續獲得整合照護。在各個機構中，我們也看到已有不少病友已與醫師長達十年以上的互動，這樣長期建立的信任與陪伴，不僅協助穩定病情、延緩惡化，也延伸到家屬的衛教，讓醫療不只是醫療，而是共築一段有溫度的醫病關係。

圖/「卓越機師DKD直飛領航研討會」台灣基層糖尿病學會黃維人理事簡報畫面