衛福部推癌症居家化療保險公司就不賠了？ 洪子仁：理賠制應從「住院」變「治療」導向
隨著人口高齡化與生活型態改變，台灣癌症負擔持續攀升。根據衛福部最新公布的癌症登記資料，國人新發生癌症人數已達13萬8,051人，較前一年再增加7,758人，且已連續多年呈現成長趨勢，癌症也長年穩居國人十大死因之首。
在此背景下，衛福部預計於下半年推動居家癌症治療政策，讓部分癌症患者可在醫療評估與安全條件下，於居家環境接受化療與相關照護。然而，政策尚未正式上路，就已引發制度面討論，其中最受關注的，是現行部分商業醫療保險仍以「住院」作為理賠條件，導致部分病患即使可在門診或居家治療，仍可能選擇住院，以符合保險給付規定。
對此，衛福部長石崇良直言，若保險制度無法與醫療發展同步，最終病患仍會回到住院體系，不僅增加醫療資源負擔，也可能讓保險公司支付更多費用。他並呼籲保險業者重新檢視理賠思維，使制度能跟上醫療模式的轉變。
究竟「為了領保險而住院」的現象是否真的存在？這是否已成為居家醫療發展的阻礙？未來又該如何在病人權益、醫療需求與保險制度之間取得平衡？
對此，台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁接受《信傳媒》電訪時分析，問題背後牽涉醫療科技進步、舊保單設計與保險風險管理等多重因素，並非單一面向可以解決。
醫院確實觀察到「為理賠而住院」現象
洪子仁表示，醫院端確實觀察到部分病患因保險理賠需求而住院的現象，而這個問題其實已經存在多年。
他提到，2年前衛福部曾針對俗稱「One Day Admission（一日住院）」的情況進行統計，結果發現短短半年內，相關案件所申報的健保費用就高達40多億元。
所謂一日住院，是指病患當天辦理住院、接受治療後很快出院。進一步檢視部分案件內容後發現，其中有些個案的住院紀錄裡，除了住院費與診察費之外，並未看到明顯的手術或特殊醫療處置。
洪子仁指出，因此外界一直有聲音認為，部分病患住院的主要目的，可能是為了符合商業保險理賠條件。「尤其是在癌症治療領域，有些患者需要使用價格高昂的自費標靶藥物，若保單規定必須住院才能理賠，病患自然傾向選擇住院。」
「這個現象確實存在，但不能單純把責任歸咎於病人或醫院，而是制度發展與醫療進步之間產生了落差。」洪子仁表示。
舊保單跟不上醫療科技進步
洪子仁分析，問題的根源在於許多保單是在10幾年前甚至20年前設計的。
「當時的醫療環境與現在截然不同，許多治療必須住院才能進行，也並未想到醫療科技發展如此日新月異，因此保險公司將『住院』作為理賠認定基礎並不奇怪。」
然而近年來醫療科技快速進步，包括日間手術、微創手術、新型抗癌藥物以及遠距照護等發展，使得許多過去必須住院進行的治療，如今在門診甚至居家環境就能完成。
洪子仁舉白內障手術為例，「過去白內障手術幾乎都需要住院，但現在已成為標準的門診手術；部分心導管檢查病患若沒有特殊處置，也可以當天完成檢查後返家；未來癌症化療也可能逐漸朝居家化方向發展。」
「醫療模式已經改變了，但很多保單條款還停留在20年前。」洪子仁認為，當保險制度仍以住院作為理賠前提時，就會出現病患明明不需要住院，卻因保險因素選擇留在醫院的情況。
第一線醫師陷入兩難……
這種制度落差，也讓第一線醫師陷入兩難。
洪子仁指出，從醫療專業角度來看，醫師知道部分病患其實不一定需要住院，但如果不讓病患住院，患者可能無法獲得保險理賠。
「尤其癌症標靶藥物費用往往十分驚人，動輒數萬元甚至數十萬元，對許多家庭而言是沉重負擔。」
因此醫師除了考量醫療適當性之外，也必須考量病人的經濟能力與實際需求。洪子仁指出，「這其實是醫療現場非常現實的困境。」
他表示，過去一日住院問題受到關注時，健保署曾討論是否加強查核，因為若住院後幾乎沒有任何必要醫療處置，理論上並不符合健保住院精神。但後來健保署並未進一步大規模追查，原因之一也是考量到醫療現場面臨的複雜情況。
居家化療若上路，舊保單問題恐更明顯
如今衛福部準備推動居家癌症治療，這項長年存在的問題恐怕將更加凸顯。
洪子仁指出，居家醫療的核心目的之一，就是希望讓病床能夠更有效率地使用，把有限資源留給真正需要住院的病患。
然而如果病患因為保險理賠考量，寧可住院也不願接受居家治療，那麼居家醫療政策推動效果勢必受到影響。
他認為，目前最大的問題其實不是新保單，而是既有的舊保單。
因為近年推出的新型醫療保險，大多已開始將門診治療、日間手術甚至部分居家醫療納入保障範圍。真正困難的是那些十幾年前、20年前簽訂的保單。
「如果這些舊保單問題不處理，未來無論是門診手術、居家醫療或居家化療，都可能持續面臨相同障礙。」洪子仁指出。
保險公司為何不願放寬？
不過，洪子仁也認為，外界不能只站在醫療界立場看待問題。
他表示，保險公司之所以遲遲不願鬆綁條件，也有其現實考量。「這些舊保單當年設計時，就是以住院作為風險管理基礎，相關保費與賠付率早已完成精算。如果現在突然改變規則，讓原本必須住院才能理賠的項目改為門診也能申請給付，保險公司勢必擔心理賠支出增加。」
此外，業者也擔心所謂的道德風險，也就是開放後是否會出現更多申請案件，進一步提高賠付率。
洪子仁認為，正因為涉及契約精神與保險精算，因此保險公司不太可能在沒有配套的情況下全面放寬。
目前金管會、衛福部與保險業者已陸續展開討論，但截至目前仍未形成具體共識。
有些項目可比照白內障手術模式
那麼未來是否有機會找到折衷方案？洪子仁認為，部分項目其實已有成功先例。
他再次以白內障手術為例，過去白內障手術需要住院，但如今幾乎都是門診手術。不過，多數保險公司仍會依據保單內容給予理賠。
「未來主管機關可考慮建立正面表列制度，將一些過去屬於住院DRG（診斷關聯群Diagnosis Related Groups）如今已普遍改為門診執行的醫療項目列入認定範圍。如此一來，即使病患未實際住院，也能視同符合保單原本保障精神，這部分其實相對容易取得共識。」洪子仁表示。
註：DRG是健保給付醫院的「包裹式定額支付」制度。健保會根據病患的年齡、性別、診斷、手術、有無併發症等條件分類，預先訂定該群組的給付點數（即同病同酬），藉此鼓勵醫院提升醫療效率、減少不必要的檢驗與住院天數。
不過，相較於手術項目，癌症標靶藥物問題則複雜得多。
洪子仁提到，因為許多標靶藥物價格十分昂貴，一旦全面開放門診理賠，對保險公司賠付率影響相當大，因此也是目前最難協商的部分。
居家癌症治療方向正確，但配套必須到位
至於即將推動的居家癌症治療，洪子仁認為方向是正確的。
他指出，美國、法國及許多歐洲國家早已推行多年，證明在適當條件下，居家化療是可行模式。不過，推動前提是建立完整配套。
首先必須確保病人安全，只有體能狀況穩定、已在醫院完成前期治療、沒有嚴重藥物過敏反應的患者，才適合接受居家化療。
其次，必須建立24小時遠距諮詢與緊急應變機制，確保病人在家中出現問題時能立即獲得協助。
此外，還需要專業居家護理團隊、藥物配送系統以及醫療廢棄物回收機制等配套支持。
洪子仁認為，台灣目前尚未具備讓所有癌症病患都能在家化療的條件，但這確實是未來值得發展的方向。
理賠制度應從「住院導向」轉向「治療導向」
面對未來醫療型態轉變，洪子仁認為，保險制度最終仍必須跟著改變。
他指出，未來理賠認定應逐步從「以住院為核心」轉向「以治療處置為核心」。「也就是說，保險理賠的重點應該放在病人接受了什麼治療、使用什麼藥物，而不是治療發生在病房、門診或家中。只要病人接受的是同樣的醫療處置，理論上就應該有相應保障。」
洪子仁也建議，未來可考慮針對健保認可的門診標靶治療或居家化療項目，透過一定比例折算理賠方式，作為保險公司與病患之間的折衷方案。
隨著居家醫療時代逐步來臨，如何讓保險制度跟上醫療進步，將成為下一階段的重要課題。
洪子仁認為，唯有透過衛福部、金管會與保險業共同協商，建立符合現代醫療模式的新型理賠制度，才能真正達到病人、醫療體系與保險產業三方共贏。