胃癌免疫標靶月花20萬！買了保險卻不賠 竟卡在「不住院不理賠」
隨著基因檢測與標靶、免疫治療的突破，晚期癌症治療已徹底顛覆過往「單一化療」的傳統框架。
然而，高昂的自費藥物費用與傳統商業保險「必須住院才能理賠」的僵化條款，卻成為許多癌友邁向精準醫療時難以跨越的屏障。
台大癌醫分院腫瘤內科部與大腸直腸內科主治醫師陳國興接受《信傳媒》訪問時警示，精準醫療雖然大幅提升了癌症患者的控制率與存活期，但在臨床上，醫療費用與商業保險給付條件的落差，正嚴重衝擊患者的治療時機與經濟負擔。
標靶免疫藥物齊發，晚期胃癌藥費每月直逼20萬
陳國興指出，近年晚期胃癌的治療邁入精準醫療時代，從傳統的抗HER2標靶藥物賀癌平（Herceptin），擴展到抗PD-1免疫治療（如「保疾伏」Opdivo、「吉舒達」Keytruda），以及新一代標靶藥物「威絡益（Vyloy）」。透過腫瘤生物標記（HER2、Claudin18.2、PD-L1 CPS、MMR）的精準檢測，醫療團隊能為患者量身打造最佳的第一線組合方案。
然而，這些創新醫療武器的代價並不輕。陳國興透露，若以標準劑量計算，免疫治療一個月的藥費高達近20萬元，且療程需持續施打，並非一次性治療即可見效。而針對Claudin18.2的標靶藥物威絡益，若患者無法符合健保給付條件而選擇自費，每一次療程費用也需10萬出頭。
更棘手的是，許多國際指引推薦的「標靶加免疫」合併療法（如賀癌平或威絡益搭配免疫藥物），現行健保給付規定尚無法同時支應兩者。若患者選擇跨藥物合併治療，往往面臨「健保給付一種、另一種需全程自費」的困境，每個月總醫療支出輕易突破20萬元，對一般家庭而言是不小的負擔。
住院床位一位難求…「不住院不給付」延誤黃金治療期
面對高額自費，多數民眾寄望於過去購買的商業醫療險，特別是「實支實付型」保單。然而，臨床上卻出現了醫療科技進步與保險理賠條款脫節的嚴重衝突。
陳國興分析，許多早期購買的實支實付醫療險，理賠條款嚴格規定必須辦理「住院」手續才能針對自費藥物或處方進行實支實付理理賠。然而，當前許多新式標靶與免疫治療，在醫學技術上早已可以在門診快速完成注射，無須長時間佔用病床。
他提到，更嚴峻的是，當前醫院普遍面臨護理人員不足、病床緊縮的困境。醫院病房資源必須優先滿足急診與重症患者，導致需要自費標靶或免疫治療、僅為符實支實付理賠條件而申請住院的癌友，往往陷入「等不到病床」的困境。
「這其實是環環相扣的連鎖反應，」陳國興強調，許多病友平常花費大量積蓄投保，就是為了在罹癌時獲得保障，卻因等不到病床無法住院，甚至因此將原本該按時施打的療程延誤1-2週才開始。「在癌症治療中，時間就是生命，等待病床造成的治療延誤，對病情控制相當不利。」
跨部會溝通與門診給付轉型，專家呼籲開啟理賠彈性
事實上，「不住院不給付」的爭議不僅發生在胃癌，在肺癌、乳癌、大腸直腸癌等各類癌症的標靶與門診化療中同樣頻繁發生。醫療技術已逐漸朝向「門診化、精準化」邁進，但商業保險的理賠契約卻仍凍結在數十年的傳統住院邏輯。
先前衛福部曾拋出與金管會跨部會協調的構想，希望各大產壽險業者能重視門診醫療的趨勢，研議放寬理賠彈性。陳國興回顧，過去在新冠疫情期間，為了避免院內感染，保險公司曾打破慣例，彈性開放癌友在門診接受治療亦可申請實支實付理賠。這項前例證明，只要政策與契約條款願意調整，實務上確實可行。
但隨著疫情平息，這項臨時彈性措施隨之取消，理賠制度再次回到原點。各大保險公司礙於既有保單契約約定，要全面將門診自費項目納入舊保單實支實付範疇，仍有許多法律與精算上的瓶頸需要突破。
醫界盼解開瓶頸讓精準醫療真正惠及患者
從醫師的臨床立場出發，陳國興誠摯希望這個制度瓶頸能夠被打破。
要根本解決癌友的經濟與治療困境，不外乎兩大關鍵方向：其一是健保藥物給付標準能隨著臨床實證逐步放寬；其二是各大商業保險公司應與時俱進，放寬實支實付的給付條款，將常態性的癌症門診精密治療納入理賠範疇。
陳國興也提醒，晚期胃癌患者在展開治療前，除了主動與醫療團隊確認自身的生物標記結果（HER2、Claudin18.2、PD-L1 CPS、MMR）外，也應仔細檢視手邊的商業保險保單，釐清實支實付條款是否涵蓋門診給付或限定住院。
在醫療技術快速發展的今天，唯有制度、保險與臨床醫療三方緊密銜接，才能讓高價的精準醫療真正成為癌友救命的契機，而非看得到卻吃不到的奢求。