消炎藥、胃藥都難解決的喉嚨卡卡？難找原因的咽喉逆流醫師這樣治
【早安健康／吳文傑醫師】曾經有一個約五十多歲的女患者來找我，希望我幫她解決喉嚨卡卡的問題。她說，她一直以來常常覺得喉嚨卡了一顆雞蛋大的東西，特別在吃完飯後更明顯。偏偏去看了耳鼻喉科，醫師檢查了半天也沒有發現問題，只丟下一句「喉嚨有點紅腫，拿個消炎藥吃吃看！」吃了藥沒有好轉，醫師建議她去看看腸胃科，做了胃鏡、吃了治胃食道逆流最好的胃藥，效果很有限，醫師也沒辦法，輾轉找到我，想要我替她想想辦法。
我看了之前醫師做的胃鏡，確實沒有看到明顯食道發炎，但是她的賁門口鬆掉了，還有橫膈膜疝氣的狀況，有一小段的胃跑到胸腔，這樣確實可能引起逆流。但問她有沒有典型胃食道逆流症狀，她又說不太明顯，所有的不舒服似乎全部集中在喉嚨。
在進行了一系列相關檢查後，證實她的症狀是因為咽喉逆流所導致。最後，我為她做了熱射頻胃賁門緊縮術（stretta procedure），她的喉嚨卡卡逐漸改善，卡東西的感覺從原本的雞蛋變成鳥蛋，然後漸漸消失了。
喉嚨卡卡到底要看哪一科？
我的門診有超過一半的病人，是因為喉嚨卡卡來找我，咽喉逆流（LPR，Laryngopharyngeal reflux）的其中一個症狀就是喉嚨卡卡。不過，咽喉逆流要診斷往往費時費力，很多人是在耳鼻喉科找不到答案，被建議要去腸胃科做治療，去了腸胃科、照了胃鏡，又因為食道沒發炎，又得回去耳鼻喉科。於是，就這樣在兩個科別來來回回…
不同原因的卡卡，要看不同科別
造成喉嚨卡卡的原因很多，釐清致病因素才能找對醫師治療。透過喉嚨卡卡以外的症狀做判斷，可以初步評估是什麼疾病所造成。
像是鼻涕倒流（伴隨咳嗽、有痰、鼻塞、鼻涕多等）、慢性咽喉炎（伴隨喉嚨痛、聲音沙啞等）或食道、下咽部腫瘤（伴隨吞嚥困難等）需要找的是耳鼻喉科。但如果是胃食道逆流（伴隨乾咳、火燒心等典型症狀）就要找腸胃科。
除此之外，喉嚨卡卡可能是自律神經失調造成的喉球症（有異物卡在喉嚨、像一顆球般），這時候就需要找身心科或精神科了，喉球症病人通常是症狀很明顯，但客觀檢查卻顯示喉嚨很健康，以致往往延宕很久才找到原因。
慢性咽喉炎與咽喉逆流
慢性咽喉炎與長期喉嚨不適幾乎可以畫上等號。咽喉是人體一個非常敏感的部位，一旦有「異物」入侵就會馬上引發咳嗽反映來排除異物，所謂的異物包括：胃酸、消化液、黏稠鼻涕、扁桃腺結石等。若這些外來物反覆刺激咽喉，久了就會使喉嚨黏膜慢性發炎，以致喉嚨覺得卡卡的、怪怪的、經常性想要咳嗽或清痰。
其中，導致慢性咽喉炎最常見的因素之一就是咽喉逆流。根據統計，每周只要3次咽喉逆流，就有很高的機率造成慢性咽喉炎，進而衍生一連串的不適。這是因為和食道黏膜相比，咽喉黏膜更脆弱、更容易受傷害，往往會比單純的胃食道逆流更嚴重、更棘手。
咽喉逆流可忍受次數遠低於食道逆流！哪些方式診斷治療？下一頁繼續看醫師解析
明明比較嚴重，為什麼食道沒有感覺？
透過食道上端的上食道括約肌與末端的下食道括約肌，可以掌控食物「一路向下」的路徑，就像防止回流的逆止閥。這個機能是人體與生俱來的保護機制，因為消化作用產生的消化液、胃酸等強酸物質，只有胃黏膜有能力承受。
食道黏膜比胃黏膜脆弱，咽喉黏膜又比食道黏膜脆弱。一般人每天食道逆流40次是食道黏膜可承受的範圍，幾乎不會有感覺，若一天逆流超過80次，就有問題了。
至於咽喉逆流則以一天一次為極限，超過一次就會有強烈的不適感。由此可見，即使胃酸是通過食道後、才逆流到喉嚨，也可能不會出現食道胸口灼熱、火燒心等典型胃食道逆流症狀，甚至用胃鏡觀察也看不出食道有異樣（如發炎）。
腸胃科這樣診治咽喉逆流
咽喉逆流病人的主訴常是喉嚨有異物感（近5成）、喉嚨卡卡、喉嚨緊緊、持續有痰的感覺、經常性想要清痰（約4成）、聲音沙啞（約7成）、容易咳嗽（約5成）或每天到了下午就沒聲音。多數病人擔心自己喉嚨或食道長腫瘤，在門診常要求進一步檢查。
在耳鼻喉科使用咽喉鏡，常會看到咽喉發炎、咽喉紅腫、長小肉芽等慢性咽喉炎的症狀，在腸胃科以胃鏡做檢查，則容易發現食道紅腫發炎與部分的咽喉症狀。
咽喉逆流的2個致病機轉
咽喉逆流和胃食道逆流有絕對關係嗎？多數研究數據推論，咽喉逆流與胃食道逆流可能與胃酸相關，但這兩者仍被歸屬於不同的疾病。胃食道逆流的致病機轉醫界幾乎已有定論，咽喉逆流的原因仍不是非常精確，目前被大部分人認可、討論的為以下兩個原因：
【原因1：食道逆流，衝上喉嚨】
當胃酸、胃液等胃內容物衝破第一道防線－賁門（下食道括約肌），又持續沿著食道衝到上食道括約肌，就很容易嗆到喉嚨裡，引起喉嚨黏膜的紅腫與喉嚨不適的症狀。這屬於胃酸直接接觸喉嚨所造成。
【原因2：自律神經反射，誘發咳嗽反映】
就算胃酸沒有一路向上、直接衝到喉嚨或咽喉，卻因為胃酸逆流或賁門暫時性鬆弛等因素導致胃酸刺激，使自律神經中的副交感神經反射，造成器官收縮，誘發咳嗽反應與一連串的喉嚨卡卡、喉嚨癢痛等症狀。
透過客觀數據提升診斷準確度
目前沒有百分之百的診斷方式，國際醫學會一般建議透過參考臨床症狀與內視鏡報告來做評估。在腸胃科，除了上述兩項主觀資料，還會以24小時酸鹼值檢測來收集更客觀的數據，輔助診斷的可信度。透過24小時酸鹼導管檢測，可以監控胃酸逆流的狀況與程度，得知受檢者一天之內胃酸逆流的實際次數，而並非單憑病人主訴來判斷。
根據資料數據顯示，國內主訴咽喉逆流的病人，在做了做24小時酸鹼值導管、取得客觀數據後，僅有17％是真的有咽喉逆流，等於8成以上找不到喉嚨不適的原因。透過24小時酸鹼值導管來證明為真咽喉逆流的病人，通常至少符合以下3個特徵其中之一
- 胃食道逆流典型症狀，如火燒心、食道胸口灼熱等。
- 橫膈膜疝氣，即橫膈膜裂孔大，胃向上位移、跑到胸腔。
- 肥胖病人。沒有以上特徵通常很少有胃酸逆流異常，也等於他的喉嚨不適並非胃食道逆流造成。
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沒有食道逆流的咽喉逆流存在嗎？
臺灣相關學會曾經有針對約250位咽喉逆流病人進行實驗，實驗對象僅4成的客觀數據顯示有食道逆流的現象。這個實驗過程是將受測者分為2組，一組有胃食道逆流典型症狀，另一組則為單純咽喉逆流症狀，透過24小時酸鹼值導管來監測，發現有典型症狀的病人，不論是逆流到食道或逆流到咽喉，次數都比僅有單純咽喉逆流（沒有典型症狀）的多。
讓人感到疑惑的是，逆流次數跟程度都比較輕微，為什麼仍然有不舒服的感覺？透過食道壓力檢查與酸測試等2個方式，似乎能找到合理的答案：
【方式1：食道壓力檢查】
食道壓力檢查主要是用來測試食道括約肌與食道壁肌肉的力量（關乎食道蠕動功能）。結果顯示只有咽喉逆流的人，其食道肌肉較有力、蠕動功能比較好，所以胃酸一逆流到食道，可以馬上擠回胃裡，不至於在食道停留太久，對食道的傷害也降低。（※胃食道逆流的人通常食道肌肉較無力）（延伸閱讀／高解析度食道壓力檢測，抓出食道蠕動異常的逆流！）
【方式2：酸測試】
酸測試的主要目的是要測試黏膜的敏感度。透過與胃酸酸鹼值相當的強酸來刺激食道或賁門口，測試接觸酸的當下黏膜的反應。結果發現單純咽喉逆流的人，他的食道通常比較不敏感，感覺比較鈍，所以即使胃酸是逆流到食道後、才往咽喉衝，食道也不會覺得痛，僅有咽喉有感覺跟症狀。
有人吃藥會好，有人卻不見起色？
根據統計，符合[1]胃食道逆流典型症狀，如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣，即橫膈膜裂孔大，胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。以上特徵其中一項，以制酸劑治療咽喉逆流，通常都會好（約6至7成會治療成功），若一項特徵都沒有，吃制酸劑則只有3成的機率會好。
就手術治療的效果而言，與藥物治療的效果息息相關：吃藥有效的，開刀效果才會好，吃藥沒效的，開刀效果很有限。這是因為不論是外科手術或內視鏡手術，多是以治療橫膈膜疝氣、賁門鬆弛來改善食道逆流為主。要評估腸胃科臨床症狀有無改善，經常以胃食道逆流評估問卷表輔助判斷，透過治療前後的生活情形、逆流症狀等，以2周、4周為單位，從病人自評分數來看改善程度，有助避免受心情、飲食、氣候等影響造成的不客觀。
作者介紹：吳文傑醫師，彰化縣員林市員生醫院胃腸肝膽科主任醫師，著有《跨科會診‧終結胃食道逆流》等著作。專長：消化性潰瘍以及胃食道逆流／發炎性腸道疾病、消化道癌檢查及治療／肝炎、肝硬化及肝癌治療……等。 吳文傑醫師的健康筆記
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