睡不好不只是因為壓力大！專家提醒：這些疾病也會導致睡眠障礙
什麼是「睡眠障礙」？根據美國精神醫學會對「睡眠障礙」的定義為：連續睡眠障礙時間長達 1 個月以上；睡眠障礙的程度足以造成主觀的疲累、焦慮或客觀的工作效率下降、角色功能損害。依時間長短分為短暫性失眠、短期性失眠和慢性失眠。
事實上，「睡眠障礙」是一個廣泛的名詞，任何人睡眠遇到困擾或不滿意都可以稱為睡眠障礙，新光醫院睡眠中心主任林嘉謨就表示，睡眠障礙難以定義，若要說的話，可以將其分為生理、心理和習慣問題。
台北醫學大學附設醫院睡眠中心主任李信謙則指出，目前在國際睡眠疾病分類中，列出了 80 幾種睡眠相關疾病，若依醫學上的診斷標準來看，大概可以分成 5 到 6 個大類。
可以說，睡眠障礙是一個慢性或長期的睡眠困擾，包括：睡不好、多夢、睡太短或太長等等，和生活型態、身體健康有關，但不見得都達到疾病的標準。下面我們排除失眠問題，就幾大類常見造成「睡眠障礙」的疾病分別討論。
睡眠呼吸中止症
「打鼾、肥胖、睡不飽，這 3 個特徵是呼吸中止最需要注意的。」李信謙說，只要 3 個裡頭佔 2 個，恐怕已成為「睡眠呼吸中止症」的高風險一族。
4 個不同機轉 造成睡眠呼吸中止症
他進一步指出，近幾年來由於病症增多，關於造成「睡眠呼吸中止」的原因，從原本被認為只是鼻塞造成，現在則發現有可能有 4 個不同的機轉。
其中，兩種與造成「阻塞型呼吸中止」的「結構問題」相關：一是呼吸道比較窄，隨著年紀增長贅肉越來越多，也就容易塞住；二個是呼吸道比較弱，維持度比較不好，容易造成塌陷。
另外是與「呼吸控制」有關造成的「中樞型呼吸中止」：一是腦部狀況不穩定，睡得太淺易被干擾，常驚嚇醒過來，倒吸一口氣造成呼吸中止；另一個是覺醒閾值過低，可能因為腦傷或其他神經問題，導致身體暴露在缺氧狀態，直到氧氣濃度極度缺乏時，才再度開始呼吸。
不只過胖 睡眠呼吸中止危險因子
哪些人容易會有這些情形呢？一般來說，男性、停經後的女性、歲數大、習慣性打鼾、脖子粗短、肥胖、下巴短小或後縮、懸壅垂長、扁桃腺肥大的人、三高患者，都是睡眠呼吸中止的高危險族群。
李信謙表示，以前大家覺得過胖的西方人才有呼吸中止，但現在發現，東方人的臉型前後比較扁，許多瓜子臉、下巴小的人睡覺都容易打呼，這是因為下巴小或後縮，導致睡覺時舌頭後倒塞住，而隨著老化肌肉鬆垮後會更嚴重。
過敏問題也不可小覷，林嘉謨指出，台灣人過敏嚴重，鼻過敏問題會導致張嘴呼吸，久了會影響到咬合，導致下巴變小、臉變長，若是為了咬合美觀去做拔牙矯正，拔越多牙下巴就越縮，也會讓呼吸中止越嚴重。
另外，肥胖也是造成呼吸中止相當關鍵的因素。因為肥胖除了讓口咽部脂肪組織增加導致上呼道結構變窄、咽喉容易塌陷之外，內臟脂肪量堆積也會導致肺功能和換氣量下降，加劇睡眠呼吸中止症。而呼吸中止問題也會影響到瘦體素、肥胖素分泌，讓食慾增加、體重增加，久而久之演變成惡性循環。
至於三高患者，和睡眠呼吸中止症的關聯也是雙向性的。林嘉謨說，由於這些患者通常 BMI 比較高，容易造成睡眠呼吸中止，而呼吸中止反過來也會有惡化三高的可能性，因為缺氧後心臟受傷放電造成心律不整、心房顫動，容易中風還有不明原因心臟衰竭，嚴重會導致主動脈剝離，造成死亡。
幫助好眠 睡眠呼吸中止症治療方式
「很不幸地，睡眠呼吸中止症大部分都是多因子造成，極少數只有單一個原因。」李信謙指出，民眾可以藉由睡眠檢查找出導致睡眠呼吸中止的原因，再根據其輕、中、重度，根據臨床不同經驗有不同治療方式。
輕、中度時可能可以藉由修正生活習慣（減重、側睡）、牙齒矯正器來改善，重度就建議用陽壓呼吸治療，若效果不好再看口腔是否有辦法改變結構。
減肥
李信謙表示，由於肥胖是造成睡眠呼吸中止症最大的原因之一，因此若要改善睡眠呼吸中止症，減肥是絕對必要的，許多人只要藉由改善生活習慣、甚至藥物及手術減重，打鼾及睡眠呼吸中止都能有效改善。
陽壓呼吸器
另外，睡覺戴「陽壓呼吸器」，是目前為止確實有效但也比較不舒服，且需要適應的的治療方式，藉由呼吸器提供的壓力，讓呼吸道被氣體撐著不會塌陷，維持順暢的呼吸。
手術
手術也是其中一個解決的方法，包括：懸壅腄整形手術、扁桃腺摘除手術、鼻中膈鼻道成形術及舌根減積手術等，切除造成堵塞的因素。但人會繼續老、也可能繼續胖，因此這些組織有可能再塞回來，導致手術雖有效卻也容易復發。另外面對結構導致的睡眠呼吸中止，也可以採取「改骨架」的方式，像是做正顎手術，把下巴骨頭拉開，增加呼吸道的空間，效果相當良好。
至於呼吸和腦之間關係的「中樞型呼吸中止」，李信謙表示，現在大家還在研究，除了呼吸器、開刀之外，是否有更好的方式，有些人會用藥物、神經刺激療法，國外也有在研發呼吸中止治療藥物，降低腦部不必要的覺醒。
睡眠呼吸中止不容忽視，當發現自己有疑似症狀，醫師建議大家一定要前往睡眠專科、耳鼻喉科求診，找出造成的原因，再和醫師討論出最好的解決方式。
嗜睡症、猝睡症
上課上到一半突然睡著、打開書本才唸不到半夜就夢周公，還叫都叫不醒？不要以為是孩子偷懶急著開罵，有可能是「嗜睡症」惹的禍。
嗜睡症 遺傳性的罕見疾病
嗜睡症（hypersomnia）是一種無法預防的疾病，好發於 15 至 30 歲的青少年及成人，病因不明，推測可能與遺傳有關。根據精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）的定義，若每日睡眠時間超過 7 小時，甚至超過 9 小時卻仍有倦意，或者在 1 天內反覆進入睡眠狀態；以上狀況若每週發生超過 3 次且持續至少 3 個月以上，即屬於嗜睡症。
李信謙說明，嗜睡症患者沒辦法維持一直清醒，容易在任何沒辦法預測的情況下進入睡眠，在排除呼吸中止問題後白天還是容易嗜睡，又分成好幾型，比較多的是原發性嗜睡，嗜睡的情況會持續數月、數年，也有可能會改善。
猝睡症 用藥可控制但無法治癒
猝睡症（Narcolepsy）則是一種特殊的嗜睡症，除了同樣白天嗜睡，還可能會出現猝倒、入睡前後幻覺以及睡眠癱瘓的症狀。李信謙表示，這種病症和腦內神經傳導物質異常有關，是先天遺傳性，也可能是自體免疫的疾病，罹病比例不高，台灣約 20 幾萬分中有 1 個，約有 1 千人左右。
雖說嗜睡症和猝睡症不會引起其他生理疾病，但卻有難以預測的風險，若是騎車或開車到一半、工作操作危險器具時突然睡著、或突然摔倒受傷，難保不會造成生命安全的威脅。
該如何判斷自己是否為嗜睡症？首先要先排除其他造成睡眠異常的疾病，可先做「嗜睡症自我檢測量表（ESS）」，若有嗜睡可能再進一步諮詢醫師，醫師會幫忙安排睡眠檢查，李信謙說，嗜睡症的睡眠檢測白天、夜晚都要做，藉由監測可清楚診斷出是否為嗜睡或猝睡症。
在治療上，目前猝睡症已有藥物，屬於需事前審查申請的健保藥物，但只能長期用藥控制，無法完全治癒。李信謙表示，依健保資料庫來看，目前申請猝睡症藥物的有 300、400 位左右，之所以和預估的人數不相符，很有可能是在青少年發病時期，被誤以為懶惰而忽略了病症。
因此，他提醒爸媽們，當小孩出現類似的症狀，盡快前往診斷，以免對學業及未來的工作、生活、社交產生影響。
異睡症
「事實上，異睡症通常是症狀嚇人，但疾病本身不嚇人。」李信謙說，這些症狀通常嚇到的是旁邊的人，大部分異睡症真的需要醫療介入的並不多。
發作後完全或部分記憶喪失
根據美國睡眠學會的國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3），將非快速動眼期的「異睡症」分為：混亂醒覺（Confusional arousals）、夢遊（Sleepwalking）、夜驚（Sleep terrors）、睡食症（Sleep-related eating disorder）。
其中，混亂醒覺，是指患者出現混雜睡眠和清醒混合的型態，像是出現睡夢中坐起並環顧四周的舉動。事實上，患者正處於意識混亂的情形，且不會有該事件的記憶。不少患者會隨著時間演變，漸漸地變成夢遊行為。
至於夢遊，表現出來的症狀較多元，從單純的在床上坐起到下床四處活動，甚至可能走出家門、開車等，事後患者關於發作過程完全或部分記憶喪失。
另外，夜驚是指在睡眠中突然驚醒，表現症狀是尖叫或哭喊，感覺極度恐慌或驚懼；睡食症則是在睡眠期間出現無意識且無法控制的進食，可能吃下平時不吃或不能吃的東西，但患者本身沒有該事件的記憶，還會抱怨體重無故增加，或家中食物經常消失，好發於年輕女性。
多數在兒童期發病
李信謙指出，異睡症的患者比例不多，大多出現在兒童時期，引起的原因五花八門，以佔比最大的夢遊來說，主要出現的年紀約在 4 到 6 歲進小學前，有也些人會在青少年時期再出現一次，然後一輩子都不會再發作。
因此，有理論認為異睡症的發生的大腦的發育程度有關，也有說法認為是是某些藥物誘發導致。他提醒民眾，若成年還有這些異睡症的症狀，就要注意是否身體有什麼狀況發生、腦部病變甚至跟精神心理狀況有關。
不過雖說異睡症不需太過擔心，也不需要藥物的治療，但仍建議先就診找出是否有其他生理上的疾病。李信謙表示，因為腦部放電引起的癲癇，或是呼吸中止引起缺氧嚴重，都有造成睡眠中突然起床亂動的可能，可以藉由睡眠檢查，排除掉癲癇、呼吸中止的可能性。
「針對易睡症，睡眠檢查找的不是原因，而是排除疾病。」李信謙指出，若檢查的結果確定是單純的異睡症，就以衛教為主，提醒病患們注意環境安全，移除危險物品、緊閉門窗，以免在異睡症發作時對患者造成危險。
精神疾病
「睡眠障礙本來就是精神科病人入口比例最高的症狀。」本身也是經神科專科醫師的李信謙這麼說道。
眾多情緒問題 易造成睡眠障礙
包括焦慮症、憂鬱症、燥鬱症、精神分裂等，都是造成失眠的主因。其中，「憂鬱症」典型症狀其中的一項就是睡眠障礙，而重度憂鬱症與一般憂鬱症的差別主要在於嚴重程度和影響範圍。
患者會表現出強烈的情緒低落、無助感和絕望感，不僅影響個人的日常功能，重度憂鬱還症常會伴隨著更多的身體症狀，如睡眠問題、食慾改變、體重變化以及疼痛或不適感，還有高自殺風險，部分患者會產生睡眠節奏混亂，因此需要服用藥物協助入睡。
另外，和一般大常常聽到的腦神經衰弱不同，「廣泛性焦慮症」的主要問題是在於腦神經易緊難鬆，造成入睡困難、睡不好，長期下來就容易疲倦、精神不濟、注意力不集中。
比較特殊的是「譫妄症」，譫妄症是一種突發性的大腦認知障礙，好發於 65 歲以上的高齡住院病患，一些藥物、酒精重度使用者，或有腦傷、腦疾病如失智症患者更易發生。
通常會在短時幾內出現急性意識混亂狀態，並伴隨諸多精神異常的現象，甚至出現幻覺及妄想等，情緒極度不穩定，也會有日夜顛倒，在晚上不睡覺、白天卻呈現昏睡狀態的睡眠障礙。
睡眠障礙未改善 反而出現情緒問題
針對精神問題出現的睡眠障礙，李信謙表示，若沒有合併其他生理問題，就可交由精神科醫師來做治療，藉由藥物或輔助治療來協助病患。他進一步指出，事實上，這幾年臨床對安眠藥的開立，一般科別開的總量比精神科來得多，也就說明睡眠障礙患者其實有著許多共病，不僅僅是精神科，同時分佈在各科別。
不過要注意的是，睡眠不足狀況在持續一段時間後，也可能開始出現焦慮、憂鬱等情緒問題，嚴重的睡眠障礙病人甚至會產生幻覺。林嘉謨說，多巴胺的分泌會影響到情緒與睡眠，因此有時會針對多巴胺退化的民眾補充低劑量多巴胺刺激劑來治療，不只可改善情緒問題，一些不寧腿等異睡症也能獲得改善。
日夜節律睡眠障礙
「日夜節律睡眠障礙」是一種相位差的睡眠，在年輕人、老人身上都有可能發生，年輕人的症狀在於「延遲型睡眠」，很晚才能入眠、早上起不來；老人家則是「提前型睡眠」，太早想睡，凌晨就醒來，下午時間還出現有嗜睡的情形。當這樣的睡眠行為已對身體、情緒造成影響，包括可能起床後精神無法維持、上班天生活品質不好，就必須要進行合理的調整。
失眠認知行為治療 比安眠藥效果更佳
李信謙表示，處理日夜節律的問題，有三個很重要的點需注意：「行為」，也就是怎麼規範睡覺前做什麼事？甚至吃飯的時間等等，一些生活作息都需要慢慢挪回來、「起始點」，如何維持規律的上床與起床時間、「維持精神」，也就是讓起床後能夠長時間維持好精神。
調整究竟該曾何下手？林嘉謨也指出，針對有日夜節律睡眠障礙的民眾，若是做了睡眠檢查沒有任何生理問題，就可以從「失眠認知行為治療」著手，目前有些睡眠中心會有「睡眠臨床心理師」，針對這部分給予民眾協助，將非藥物的行為調整治療當做失眠的第一線治療，依研究長期看來，比安眠藥的效果更好。
治療性光源 可調整不同的睡眠相位
而這些行為的調整，最常使用的方式，就是照「治療性光源」。李信謙表示，治療性光源使用的白光、綠光，能讓褪黑激素減少分泌，讓大腦清醒，因此睡眠相位延遲的人要在白天的時候照光，睡眠相位提前的老人家則要在傍晚的時候照光。
不過李信謙也提醒民眾，這種治療性光源的光，是有特定程度波長、照度、時間，才足夠引起大腦反應，一般陽光要有這種照光效果的，得要台灣夏天正中午陽光的強度。而至於照光的時間，得視光的強度照半個鐘頭到 1 個鐘頭左右，並持續照光 4 到 6 週不間斷，才能夠將睡眠週期調回來。
事實上，大部分的人都可以將日夜節律調回來，僅有少部分人較難調整，李信謙表示，有時會給這些病患搭配一些短期藥物或褪黑激素，但他強調，在借助這些外力的幫忙外，自己的控制也很重要，當遇到日夜節律調節或失眠的困擾時，記得求助專業醫師，不要盲目自己服藥。
文／黃蓉、編輯／黃慧玫、圖 / 楊紹楚
延伸閱讀：
失眠問題不再是中老年專屬！精神科醫師：年輕型失眠多數跟「壓力」有關