個別醫院總額1／去年第三季平均點值逾0.95 專家：門住診比例仍需管理
衛福部健保署去年實施「個別醫院總額」新制，明確匡定各醫院小總額，以善用健保資源。據了解，健保各區醫院去年第三季預估平均點值出爐，均達每點0.93元以上。醫界認為，各院有了第一、二季經驗，第三季做的更好，更能自行調節善用健保資源。民團則表示，衛福部應分析同層級醫院，並進行跨區比較，有無醫院過度調節或用各種名目拒收病人，影響民眾就醫權益。
據了解，健保署預估全國各區醫院去年第三季平均點值，台北區為每點0.9320元、北區0.9338元、中區0.9417元、南區1.0084元、高屏區0.9783元、東區1.0089元，合計各區平均點值為0.9536元。以各區去年第二季平均點值每點都高於0.95元，預估第三季平均點值也會高於0.95元，符合衛福部政策目標。
個別醫院總額去年上路，以第二季實施的台北區醫院來說，健保署採前一年同期第二季醫療量能估計，以每點點值0.95元給付，超出部分分三階段給付，為每點0.75、0.5、0.25元，超過四階不給付。據統計，去年第二季全國醫療機構於健保申報超過第四階不予給付醫院達20家，至第三季僅剩個位數，而超過四階不予給付的斷頭金額也從3億多元，減少至600萬元。
「個別醫院總額上路後，依各區浮動點值觀察，醫院已學會自我調節。」民間監督健保聯盟發言人滕西華說，去年第二季台北區醫院個別總額上路，醫院憂心過度擴張影響點值而多進行調節，隨著第二季的經驗，許多醫院發現即便門診減量、延後手術排程，健保點值未嚴重斷頭，且健保制度實施卅年，近期無重大疫情，醫院早有自我調節方式，個別醫院總額讓醫院重新調節達到財務平衡。
另，依衛福部統計，去年第三季醫院總額醫療費用申報，門診件數較前一年同期成長1.71％，申請點數成長6.33％，住診件數減少1.28％、申請點數成長0.22％。最新統計，去年十月門診件數成長為3.98%、申請健保點數成長9.06％，住診件數減少1.25％、申請點數減少0.95％。
社區醫院協會理事長朱益宏說，若觀察醫學中心去年一至三季較前一年同期比較，多數醫院門診成長率仍高於住院成長率，研判應受護理人員流失影響，醫院不得不關閉病房，造成住院成長率不佳，醫院須以門診以平衡財務，或也可能受到健保相關門診靜脈抗生素治療等政策，不可諱言的是，個別醫院總額上路後，醫學中心門診量仍持續上升。
衛福部長石崇良期待，醫學中心門診營收占比平均應為50%以下，朱益宏建議，健保署應更細緻管理，調整醫學中心的門住診比例，落實分級醫療。據了解，已有健保分區業務組擬定相關計畫，今年起若醫院門診成長率過高，將調整給付方式，阻止開門診、關病房的情形，以照顧住院患者的需求。
滕西華說，醫學中心為維持營運仍需門診量能，但衛福部應從更細項分析，以同層級醫院及跨區進行比較，並注意財團法人醫院有無過度調節，將該收治的病人不當轉診至其他醫院，或用各種名目拒收病人，影響民眾就醫權益。