健保30年財務告急…下一步怎麼走？台大公衛陳秀熙：「精準健康保險」如何破解高額醫療支出難題
台灣的全民健康保險以高效率的方式為全民提供高品質的醫療照護，被譽為台灣醫療體系的「護國神山」，甚至可比擬為「健康領域的台積電」。
然而，隨著精準醫療的興起，高醫療資源需求的治療方式對保險制度形成重大挑戰。面對這些變化，台灣健保應如何應對？「精準健康保險」是否能成為健保改革的解方？
台大公衛學院教授陳秀熙先指出，健康保險不同於一般商業保險，具有3大特性：
1. 健康與疾病的不確定性
難以符合傳統保險依賴的大數法則，因此採取多數人共同承擔保費的模式。
2. 資訊不對稱問題
醫療屬於專業領域，需確保保險能有效保障民眾的醫療需求。
3. 外部效應
部分醫療措施，如疫苗接種，能降低公共健康風險，這是一般保險無法涵蓋的特性。
陳秀熙提到，過去，健保的給付模式是依據「試驗與最佳實證」（Trial and Best），根據臨床試驗結果決定給付標準。2010年，英國率先導入「效益導向給付」（Track and Pay），要求治療須達預期效果後才支付，並持續追蹤療效。台灣健保自1995年實施，2002年引入總額支付制度，2010年後逐步導入效益導向給付。然而，此模式面臨監測需求高、不確定性高與成本負擔等挑戰。
2020年，「精準保險給付」（Learn and Predict/Adapt）興起，透過個人實證數據進行療效預測並調整給付，使支付機制更具彈性，並提升成本效益。
突破傳統健保框架：精準健康保險如何用數據提升醫療效能？
陳秀熙進一步指出，精準健康保險與傳統保險的主要差異在於給付模式的彈性。傳統與效益導向保險依固定標準給付，而精準健康保險則透過「真實世界數據（Real World Data，RWD）」動態調整，確保支付更符合個別需求。主要特點包括：
1. 療效評估方式的改變
（1）傳統保險在治療後測量療效再決定支付。
（2）精準健康保險則先蒐集基礎數據，再於治療後進行動態評估。
2. 成本控制機制
（1）目前台灣健保透過總額支付管理成本。
（2）精準健康保險則透過數據分析，提高資源分配效率。
3. 財務管理模式
（1）傳統保險依據療效與使用量支付，可能影響醫療行為。
（2）精準健康保險則動態調整，使醫療資源分配更公平。
4. 數據運用：
（1）傳統保險依賴臨床試驗（RCT）結果。
（2）精準健康保險則運用真實世界數據進行療效驗證，提高支付精準度。
陳秀熙也提到，在精準健康保險的實施過程中，面臨許多挑戰，尤其是個人化治療與昂貴藥物的應用，使得末期病患的醫療成本更高。「若全民健保僅側重於末端醫療，將導致龐大的財務負擔，因此健保體系將重點延伸至精準健康投資，投入預算於預防醫學與健康保險。」
他強調，全民健康保險與預防醫學保險密切相關，若只依賴末段治療，醫療支出將大幅增加，唯有強化初期與次級預防，才能有效降低末期治療的成本，確保財務永續發展。
不過陳秀熙表示，健保朝向精準模式轉型的過程中，面臨許多挑戰，包括：
1. 風險與財務壓力
精算風險困難，特別是針對高價藥品，給付時機的不確定性可能導致健保財務不穩定。
2. 傳統健保的限制
目前依賴RCT數據進行藥品價值評估，未充分考量真實世界數據，導致個人化治療應用受限。
3. 高價醫療技術的負擔
精準醫療樣本數小，個人化治療不確定性高，給付機制更為複雜，財務壓力加重。
他認為要解決這些問題，台灣健保應考慮「強化數據應用」，即導入真實世界數據（RWD）與人工智慧（AI）技術，提升支付精準度；「制定客製化合約」確保藥廠、保險支付機構與醫療提供者共同分擔成本；以及「推動預防醫學」，透過健康管理降低疾病發生率，減少後期醫療負擔。
從預防到保障：外溢保單如何為全民健保創造雙贏？
除了精準支付機制，陳秀熙認為健保改革也可導入外溢保單（spillover insurance），鼓勵民眾進行健康管理。例如：
1. 健康行為獎勵
透過運動步數、健康檢查數據等指標，提供保費折扣。
2. 疾病預防機制
如戒菸、血糖控制、疫苗施打，皆可納入保險獎勵機制。
3. 長照與慢性病管理
透過預防醫學減少老化相關疾病，降低醫療與長期照護系統負擔。
他表示，這類機制已在德國等國推行成功，能有效提升健康行為，減少健保支出。
隨著醫療科技發展日新月異，陳秀熙認為透過改革，台灣健保不僅能夠維持原有的高品質醫療照護，也能迎接精準醫療時代的挑戰，確保全民都能公平享有最適切的醫療服務。
此外，他強調政府與保險機構應加強與藥廠、醫療機構及科技業者的合作，共同開發創新的健康管理機制，確保全民健康保障能夠與時俱進。「透過更完善的政策設計與科技應用，台灣的全民健保將能夠在國際醫療保險領域持續領先，成為全球健康保險體系的典範。」
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