健保研議開放原廠藥自付差額》藥師：關鍵不是多付錢 要先讓民眾「有得選」
衛福部研議開放健保藥品「自付差額」，未來若民眾希望使用原廠藥，在健保給付一定金額的前提下，可自行負擔原廠藥與健保給付價格之間的差額。
衛福部長石崇良表示，目前藥品並沒有自付差額制度，若要推動，涉及《全民健康保險法》修法，相關方案仍待進一步研議。
對此，基層藥師協會理事長沈采穎接受《信傳媒》訪問時表示支持，認為制度若設計得當，不僅能增加民眾用藥選擇，也可能讓原廠藥、學名藥在品質與技術上形成良性競爭。
不過她強調，真正攸關政策能否落實的，恐怕不是「價差要付多少」，而是醫院、診所是否願意讓民眾選擇。
沈采穎直言，過去若制度設計沒有打破醫療端對藥品品牌的掌握，即使未來開放民眾自付差額，「醫院不上架原廠藥、不釋出處方箋」，病人手上有錢也未必拿得到自己想要的藥。
同成分不等於只能一種選擇，學名藥也可能越做越好
沈采穎認為，目前健保對於相同成分、劑型及含量的藥品，原廠藥與學名藥在健保支付上採取相同價格的方式，雖然有其公平性，但也可能衍生另一個問題：當藥價被壓在同一個價格，藥廠的成本、品質投入及市場競爭如何反映？
她以大家熟悉的乙醯胺酚為例指出，「普拿疼本身就是學名藥品牌，並非原廠藥，但經過長期經營與市場使用，已成為民眾熟悉的藥品。過去甚至有其他國際品牌進入台灣市場時，仍未必能與普拿疼競爭。」
「學名藥只要能夠不斷精進技術、藥效，未來有可能會超越原廠藥。」沈采穎認為，這也正是她支持自付差額制度的原因之一。若政策不是單純鼓勵民眾「花錢買原廠藥」，而是讓原廠藥、學名藥都必須透過品質、藥效與技術來爭取消費者，反而可能形成正向競爭。
衛福部近年也持續推動學名藥及生物相似性藥品政策，並透過藥價制度鼓勵國內製造與提升供藥韌性。
因此，在沈采穎眼中，原廠藥自付差額並非單純「原廠比較好、所以讓有錢人多付錢」，而是健保支付制度從過去較為齊頭式的管理，逐步走向「健保基本保障＋民眾選擇」的可能改革。
最大問題不是價差，「醫院不上架，病人有錢也買不到」
不過，沈采穎認為，制度真正能否落實，最大的考驗其實在醫院。
她直指，若未來只開放「民眾可以自付原廠藥價差」，卻沒有同步規範醫院、診所的處方選擇權，最後可能變成「上有政策、下有對策」。
例如，醫院根本沒有原廠藥可以提供，或者醫師開立處方後，醫院端不願意釋出處方，民眾自然也沒有辦法拿著處方到外面的社區藥局選擇原廠藥。「政策能落實的關鍵在於打破醫院壟斷，透過行政命令保障處方箋釋出與首次品牌選擇權。」
沈采穎認為，民眾本來就有拿處方到外部藥局調劑的權利，未來應藉著這次制度改革，進一步強化這項權利。
尤其醫療端不能只有醫院，也應包括診所。她強調，不能把問題只聚焦在大型醫院，診所同樣涉及處方開立、藥品品牌與民眾選擇。
沈采穎表示，民眾與醫療端之間本來就存在一定程度的不對等關係，尤其病人看醫生時，往往會認為「醫生最大」，即使心中有特定藥品需求，也可能不敢開口詢問。
因此，她認為未來至少應透過行政命令明確要求，醫院、診所不得拒絕民眾合理的處方釋出需求；至於要求醫療端「主動」告知或提供所有品牌選項，實務上則相對困難。「要他們主動我覺得比較困難，可是至少要要求不得拒絕。」
不只原廠藥，學名藥也應讓病人選品牌
沈采穎進一步指出，如果這次真的要改革，政策不應只處理「原廠藥」三個字，而應該把民眾的品牌選擇權一併建立起來。
也就是說，未來不只是原廠藥與學名藥之間可以選擇，甚至不同學名藥之間，也應讓民眾有一定程度的選擇空間，尤其是慢性病患者。
沈采穎舉例，有些長者長期使用多種慢性病藥物，甚至可能同時使用數種眼藥水。如果醫院更換藥品品牌，病人面對不同外觀、包裝與藥袋字體，反而容易混淆。
「如果能夠延續患者原本使用的品牌，對老人家的服藥便利性、順從性及用藥正確性都有幫助。」
她認為，這種品牌選擇對長期用藥患者尤其重要。短期感冒藥通常只吃幾天，民眾較難感受到不同品牌的差異；但慢性病藥物可能一吃就是數年，患者在長期使用後，對某一品牌是否適合自己，往往有更直接的感受。
因此，若未來制度上路，她認為可以優先從慢性處方箋、一定用藥天數以上的處方著手，例如符合一定天數的處方，讓民眾有更完整的品牌選擇權。
至於是否一定要修法，她則認為，部分配套其實可以先透過行政命令處理，不必所有事情都等到法律修正完成後才能進行。
「藥價不能漫天喊」，沈采穎籲訂價差上限
除了醫院是否釋出處方，另一個政策風險則是「價差」。
沈采穎認為，如果健保只訂出基本給付價格，卻沒有對原廠藥可以收取的價差設定合理規範，最後可能出現藥商自行訂價、民眾被迫承擔高額差價的問題。
因此，她主張政府應該設定合理的差額上限，避免原廠藥廠大幅拉高價格，讓「自付差額」變成另一種民眾負擔。
她認為，價差不能無限制增加，應設定在合理範圍，例如不宜高出政府公告價格太多，實際比例則應由主管機關依藥品成本、供應情形等因素進一步研議。
同時，她也提醒，原廠藥並不代表一定要比健保公告價格高。如果原廠藥願意以健保公告價格供應，民眾當然可以直接使用，不需要另外支付差額。
換句話說，政府設定的是健保基本支付標準，而不是規定所有原廠藥都必須向病人收取額外費用。
社區藥局也有成本，系統、藥事服務費要同步調整
如果未來民眾可以更自由地拿處方到社區藥局選擇藥品，沈采穎認為，社區藥局的實際執行成本也不能被忽略，其中一大問題就是資訊系統。
她指出，目前藥局調劑時，藥師必須依照處方及健保規定進行藥品核算。若未來同一成分可能存在不同價格，民眾又可以選擇原廠藥或其他品牌，電腦系統就必須能自動判斷並計算差額。
她建議，衛福部、健保署應與醫療資訊系統及藥局軟體廠商同步合作，提前修改系統程式。「我們只要Key進去，它就馬上知道要不要自付差額。」
例如健保署已經公告某項藥品的健保給付價格，藥師在系統輸入實際調劑品項後，系統就應自動計算民眾是否需要自付差額、差額多少，並直接顯示於藥袋或收據。
如此一來，病人可以清楚知道自己到底多付了多少錢，也能避免第一線藥師與民眾之間產生爭議。
沈采穎認為，資訊公開透明是制度能否被民眾接受的重要條件，「自付差額多少錢」應清楚列在收據或藥袋上，讓民眾有依據。
但這些系統修改、藥品採購與庫存管理，都會增加社區藥局的行政與營運成本，因此她也主張，若政策擴大社區藥局的服務範圍，相關藥事服務費也應同步檢討。
醫院「以藥養醫」恐受影響，但病人、藥師、政府可能受益
沈采穎分析，若民眾未來可以拿處方到外部藥局自由選擇藥品，醫院原本透過藥品採購、供應與處方形成的利益結構也可能受到影響。
她直言，醫院對這項政策「心裡大概很不爽」，但從整體制度來看，若政策設計完善，受益者可能是專業人員、民眾與政府，醫院則可能是相對受到衝擊的一方。
原因在於，醫院過去部分營運模式可能與藥品供應、採購及相關收入結構有關，若病人可以把處方帶到外部藥局，醫院的藥品收入自然可能受到影響。「只有醫院在營運上，原本『以藥養醫』這一塊可能就會沒有了。」
不過，她也認為，這正是健保制度改革必須面對的問題：如果政策目的是讓病人有更多選擇，就不能只看醫療院所的利益，而應重新思考醫院、診所、社區藥局與病人之間的角色分工。
自付差額不是「讓有錢人買原廠」，真正關鍵是選擇權
沈采穎強調，原廠藥自付差額制度如果真的要推動，最重要的不是讓民眾「花更多錢買原廠藥」，而是建立一套公平、透明、有選擇權的制度。
一方面，健保仍維持基本保障，讓民眾不因經濟能力而失去基本治療；另一方面，對於有特殊品牌需求、長期使用特定藥品，或認為特定藥品較適合自己的民眾，則可以在清楚知道價差的情況下自行選擇。
同時，學名藥也不能因此被貼上「比較差」的標籤。沈采穎指出，只要藥品通過主管機關的品質與安全性要求，學名藥同樣具有治療角色，而且市場競爭反而可能促使學名藥廠持續提升品質與技術。
她認為，這項政策若能搭配處方釋出、首次品牌選擇權、價差上限、醫院與診所不得拒絕、社區藥局合理藥事服務費，以及資訊系統同步修改等配套，才有機會真正讓民眾受益。
但她也提醒，若只有「開放原廠藥自付差額」這一項措施，沒有同步處理醫療端的品牌選擇與處方流通問題，最後恐怕仍會變成醫院掌握藥品品牌，民眾即使願意自掏腰包，也不一定真的有藥可選。