睡覺時肩膀痛，可能是肩膀旋轉肌撕裂！如何選擇最佳治療方式？
50歲的林先生，近日肩膀疼痛已經將近半年之久。鄰居說：可能是五十肩，表示之前有自己做復健運動改善很多，因此建議他跟著每天做運動。因為疼痛許久，林先生決定至家裡周邊的民俗療法接受治療。本來肩膀有點卡，手法治療後改善一些，但仍感覺無法完全恢復。
近日感覺肩膀疼痛變嚴重：現在是睡覺壓到肩膀就會痛，甚至不動時，肩膀就感覺隱隱作痛。手有無力感，抬高時疼痛特別明顯。稍稍拿個東西，肩膀就會疼痛起來。吃藥效果不甚佳。骨科診所Ｘ光檢查後，無看見骨折、骨刺等情形，於是林先生決定去復健科就診做超音波檢查。
林先生的問題很常見，肩膀痛大家第一個想到的：是不是五十肩？
然而肩膀疼痛的原因，我歸類為四大類：
肩夾擠症候群—手抬高就痛，不動不太痛。
五十肩—最有名的肩膀痛。
肩旋轉肌撕裂—常被忽略的肩膀問題。
肩鈣化性肌腱炎—肩膀長小石頭。
許多的肩膀旋轉肌破裂的問題，最大主因來自於長期的肩夾擠症候群。肩夾擠問題可以參照其他文章，本篇將專注於肩旋轉肌撕裂。
肩旋轉肌是什麼？
肩膀是人體自由度最高的一個關節而無例外。因為肩膀關節自由度最高，所以穩定性特別重要。
肩膀由：外層肌肉—移動型肌肉—前三角肌、中三角肌、後三角肌構成。
內層肌肉—穩定型肌肉—由四條旋轉肌群：肩胛下肌、脊上肌、脊下肌、小圓肌構成。
內層的穩定肌群—旋轉肌—因為靠近關節骨頭，過度使用之下容易摩擦損傷，長久之下造成肌腱破裂。
肩部旋轉肌側面觀
肩膀旋轉肌是什麼？
肩旋轉肌撕裂疼痛特色：
A.做過頭的動作時，肩膀會疼痛
疼痛區域在三角肌的地方（激痛點在三角肌）。
B.晚上特別痛，睡覺壓到會痛
不動也會疼痛，因為撕裂產生的發炎現象。
（不同於肩夾擠症：夾擠症通常不動是不會痛的）
C.手會突然無力
手主動側舉時，會感到疼痛或無法完成，感到無力。
肩旋轉肌撕裂原因
1.長期的肩夾擠症候群：就像繩子(肌腱)磨久了就斷裂破掉了。
2.車禍外傷：很常見於車禍後肩膀拉傷，手抬不起來，原來是旋轉肌破裂斷裂了。
3.過度使用：物流業大哥、常搬家者，家庭主婦常常拿東西到高處，手抬高做家事。
4.運動傷害：打排球、羽球、游泳等，常常需要手舉高過肩膀並且出力。很常發生長期肩夾擠症進而撕裂。
肩旋轉肌撕裂分型：
旋轉肌撕裂嚴重程度，使用超音波檢查可分嚴重程度：
第一級／部分撕裂—SS partial thickness tear
Gr.I<3mm (<25% 肌腱厚度）
第二級／部分撕裂
Gr.II 3-6mm (25-50%)
第三級／全層撕裂—SS full thickness tear
Gr.III >6mm (>50%)
第四級／全部斷裂- 旋轉肌腱整個斷掉了—SS totally rupture
超音波檢查可進一步分辨撕裂部位。治療難度及癒後不同。詳細可諮詢臨床醫師。
旋轉肌撕裂部位 Location：
A.靠近關節處 Articular side
B.靠近滑囊處 Bursal Side 也就是靠近體表層處
C.肌腱內撕裂 Intratendinous
撕裂靠近關節處，治療的預後最差；撕裂靠近滑囊處，治療預後較好。
另外臨床上發現：靠近肱骨頭上的肌腱撕裂，預後也較差。
肩旋轉肌撕裂自我檢查：
以下提供自我檢查方式可當作參考。醫療上建議，還是請復健科醫師照個肩膀超音波最準確。
Test A-成站立姿勢，手不拿東西，手臂向側邊舉起到耳朵旁。
Test B-成站立姿勢，拿一公斤的物體，手臂向側邊舉起到耳朵旁。
如果B疼痛的嚴重程度>>>A 並且過程中有手臂無力的現象，應該就是肩旋轉肌撕裂。
肩旋轉肌撕裂—非手術最佳治療方式
初階治療—熱敷、電療、超音波、微波、雷射治療等等一般復健治療。
進階治療—高能量雷射治療、震波治療—撕裂傷範圍不大時可以考慮。
更進階治療—注射治療：羊膜注射、HAPRP注射。效果較直接。
建議注射次數 1-3次。 注射間隔 2-4週一次。
患者可以建議由初階治療、非侵入方式為主。治療2-4週若恢復狀況不如預期，考慮進階治療。
注射治療一定要搭配超音波導引注射。因為肩關節極精密且空隙狹小，需由超音波導引以免傷害其他正常組織。建議找復健科醫師執行為佳。
Q：常見問題：肩旋轉肌撕裂 會自己修復嗎？
遺憾的是，以筆者醫療經驗不太會。若是經過一個月的初階治療沒有自我修復，後續自我修復機會不大。
超過40歲以上的人，肩旋轉肌自我修復的機率隨著年齡而越來越低。
主因是：肩旋轉肌的血液循環極差，因此自我修復能力不佳。通常需要醫療端的幫忙。
而且許多人並不清楚自己的肩膀痛是「肩旋轉肌撕裂」，反而還過度使用，過度鍛鍊。反覆刺激之下，就會很難自我修復。
肩旋轉肌撕裂—手術時機
目前許多近期文獻指出：肩旋轉肌手術患者以：職業運動員，肌腱嚴重撕裂傷。復健6個月無效者可考慮開刀。年齡>65歲以上者，旋轉肌撕裂傷甚至斷裂，不要考慮開刀。開刀預後極不佳。其他一般民眾皆建議：不開刀的治療，恢復的會比開刀好。
許多民眾聽到肌腱斷裂、韌帶斷裂，直覺是想要去開刀把它修補回來。這是過往的觀念。因為開刀也會造成局部傷口，或是皮膚會產生疤痕，關節沾粘等問題。手術後還需要持續復健治療等。而且會破壞周邊筋膜的整體張力，日後造成其他關節的痠痛不癒。
現代復健及運動治療的觀念，應該以侵入性最小的方式先治療修補。真的無效或是範圍過大時，再考慮手術治療。
肩旋轉肌撕裂 自我復健動作
原則是：在不痛範圍內訓練旋轉肌加強。
旋轉肌復健目標-積極訓練肩旋轉肌群肩胛穩定肌三角肌。
首先：
肩關節活動度：每日5分鐘，手指爬牆2-3次，至全關節角度避免肩膀沾黏。
不需要練過多。這個動作只是要避免五十肩沾黏而已。
駝背矯正動作：胸椎滾筒放鬆。胸大肌、胸小肌放鬆。
滾筒放胸椎，做投降姿勢。
肩胛穩定動作：划船動作、肩部外旋、滑輪下拉（不痛範圍）、前鋸肌訓練。
肩旋轉肌強化：徒手重量或是啞鈴0.5—1公斤側舉訓練（不太痛範圍 疼痛指數VAS<3）。
如上圖的檢測，即為訓練方式。每日50—100下，不要練過多。重量不要宜輕不宜重。
三角肌強化：徒手重量或是啞鈴0.5—1公斤前舉後舉訓練（不太痛範圍VAS<3）。
肩旋轉肌撕裂保養原則
每日熱敷或冰敷（試狀況而定，慢性期以熱敷為主）。
低週波效果有限。可考慮購入居家低能量雷射治療每日使用。
多補充氨基酸、膠原蛋白、維他命B、C、D、鋅等肌腱修復物質。多攝取w3脂肪酸。
少吃會發炎的食物，導致過敏的食物，糖等等。
肩旋轉肌撕裂治療總結
肩旋轉肌撕裂其實非常的惱人。醫學統計上從肩膀痛 到診斷發現 旋轉肌撕裂的時間，大約為6個月之久。
Ｘ光對於 旋轉肌撕裂 無太大診斷效果。超音波可確切診斷肌腱撕裂傷之程度，及評估預後。磁核共振MRI為終極診斷工具，可找出其他肩膀併發症。
肩膀注射治療時，一定要用超音波導引注射。因為肩膀肌腱構造精細，無超音波很容易傷到其他組織。罹患此症者，手不可頻繁抬高，手不可拿重物。肩膀減少背包使用。每日輕微復健運動避免關節沾黏。先進行初階復健治療。改善緩慢時可進階治療。文獻說明手術的效果有限，應先積極復健治療為佳。
本文作者：原力復健科診所侯鐘堡醫師(By復健醫學會)
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