台大急診壅塞敲警鐘》前健保署長李伯璋：健保改革在有權者的一念之間
前陣子台大醫院急診壅塞，傳出一名85歲婦人等床12天後過世，引發外界對醫療量能與急診壅塞的關注。前健保署長李伯璋認為，這不只是急診團隊的問題，更反映台灣醫療資源配置與支付制度長期累積的矛盾。
勞保保險費率明年將調高至13%，也讓健保財務是否需要增加財源，再度受到關注。
面對少子化、高齡化以及醫療科技與新藥快速發展，健保支出持續增加，未來究竟該不該調高保費、增加政府撥補，或提高補充保費，成為社會保險下一階段不得不面對的問題。
不過，李伯璋接受《信傳媒》訪問時指出，若只把健保財務問題理解成「錢夠不夠」，恐怕沒有真正抓到問題核心。他直指，健保治理不能只從財務帳面出發，更必須務實面對「人性」，包括民眾就醫行為、醫療院所的經營誘因，以及政府是否有決心推動分級醫療。
「我的感覺是這些問題的解讀思維都在官員一念之間！」李伯璋表示，健保制度走到今天，真正需要思考的並不只是要不要增加財源，而是現有的醫療資源究竟如何配置、支付制度如何調整，以及政策是否敢於面對改革過程中的政治壓力。
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健保不能只靠「總額越多」解決，支付標準才是核心
面對醫療支出持續增加，李伯璋認為，醫界與政府之間長期存在一個重要落差：醫界往往認為健保總額越高，才有足夠資源維持醫療品質，但如果只是持續增加總額，卻沒有同步檢討醫療支付制度，也未必能真正解決醫療現場的問題。
他指出，「醫療支付標準調整，才可以讓醫療人員的專業獲得合理給付。」如果醫療人員的專業價值無法獲得合理反映，最終就可能反映在醫院縮減服務、關床，甚至醫療人力流失。
尤其台灣即將進入超高齡社會，醫療需求只會增加。高齡人口增加，不只是慢性病患者變多，也意味著急性醫療、長期照護、失能以及多重疾病照護的需求同步上升。另一方面，新藥、手術技術、精準醫療與各種高科技醫療不斷發展，也讓健保必須面對「醫療可以做得更多，但每一項都需要成本」的難題。
因此，在李伯璋看來，健保未來真正的挑戰，不只是「錢從哪裡來」，還包括「錢要怎麼付」。
保費不漲不代表民眾負擔不增加，使用者付費是避不開的問題
對於民眾最關心的「健保費會不會漲」？李伯璋並沒有直接主張單純調高一般保費，而是把改革焦點放在「使用者付費」與部分負擔。
他認為，如果所有檢查、檢驗在大醫院都可以輕易使用，而且民眾幾乎沒有額外負擔，就很難期待民眾主動選擇基層醫療，分級醫療自然也難以落實。
「檢驗檢查不可能一直走免費路線。」李伯璋指出，目前民眾到大醫院門診，安排檢驗、檢查往往不用另外付費，某種程度上就像提供免費健康檢查。在這樣的誘因下，民眾自然更容易選擇大型醫院，也讓分級醫療更加困難。
他認為，當民眾必須從自己的口袋拿出更多錢時，才會開始思考「這項醫療是不是一定要到大醫院？」進而讓門診醫療有機會在不同層級醫療院所之間分流。
換句話說，健保即使維持現行保費不變，民眾未來也不代表不會增加醫療支出。如果政府不願調整一般保費，改革可能轉而透過部分負擔、自費項目或其他使用者付費方式呈現。
而這也是健保改革最難處理的地方：財務上的「永續」，往往意味著民眾必須對醫療使用付出更多成本。
分級醫療做不起來，大型醫院就越塞、急診越吃緊
李伯璋特別強調，使用者付費並不是單純為了「向病人收錢」，真正目的在於改變就醫行為，讓醫療資源能夠被合理分配。
他舉出急診壅塞的例子指出，民眾生病時會直接選擇自己心目中的「好醫院」，而所謂好醫院，往往是由好醫師長期累積的口碑建立起來，因此很難單純要求病人「理性就醫」。
「病人或家屬的去哪家醫院？應該是很直接找心目中的好醫院！」也因此李伯璋強調，政府如果希望民眾真的願意分流，就不能只宣導「小病不要跑大醫院」，而必須建立足以讓民眾信任的基層醫療體系。
他認為，病醫關係的信任，應該是分級醫療的重要元素。如果民眾平常就有固定的家庭醫師，對自己的健康狀況、用藥以及疾病史有基本掌握，當真正發生突發狀況需要急診時，也更有機會回到平日就醫的醫院，讓熟悉病情的醫療團隊接手。
反過來說，當民眾平時就習慣直接往大型醫院跑，所有大小疾病都集中到醫學中心，急診與門診自然更加壅塞，醫療人力也會被大量消耗在原本可以由其他層級處理的醫療需求上。
急診等床12天仍死亡，不能只怪醫療人員
談到台大急診壅塞問題，李伯璋認為，醫療體系不能把所有壓力都丟給第一線醫療人員，更不能在急診壅塞時，單純要求醫師、護理師再「撐一下」。
「唯有尊重、鼓勵與支持急診團隊，才會讓我們台灣醫療品質更好。」李伯璋表示，自己本身具有外科醫師訓練背景，因此對於醫療處置特別重視專業與效率。他強調，醫師面對病人時，必須同時考量專業與倫理，不會做沒有意義、只是延宕病情的醫療處置。
這也反映出健保財務與醫療品質其實不是兩個獨立的問題，當支付制度無法反映醫療成本，醫療人力不足、病床減少，最後都可能回頭增加急診與大型醫院的壓力。
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善用醫藥分業，從「治病」走向健康管理
除了支付制度與部分負擔，李伯璋認為，健保制度不能只是「有病就醫、醫院就治」，而應該思考如何降低民眾不必要的醫療需求，從預防、健康管理到慢性病控制，盡可能改善民眾的健康狀態。
尤其台灣人口快速老化後，真正需要面對的並不只是「活得久」，而是如何減少失能與疾病纏身的時間。
面對勞保與健保同時受到少子化、高齡化衝擊，李伯璋認為台灣或許已經到了必須重新思考整體社會保險財源的時候，不是單純選擇「保費漲」或「保費不漲」，而是重新設計醫療支付與就醫誘因，讓有限的健保資源真正用在最需要的地方。
「改革是在有權力的人一念之間」，健保下一步考驗政治決心
回顧過去推動使用者付費與部分負擔的經驗，李伯璋表示，當年他曾向時任行政院長蘇貞昌報告，聯合報調查顯示有8成民眾支持推動使用者付費部分負擔，但後續政策不斷被要求修正，最後仍無疾而終。
這段經驗讓他認為，健保改革最大的障礙，未必只是制度設計，而是政治人物是否願意承擔改革成本。
李伯璋認為，健保制度已經走到必須面對現實的階段，如果一方面要求醫療品質提高，一方面又希望保費、部分負擔與政府財政投入都不要增加，最終恐怕只會把壓力轉嫁到醫療現場。
而這也讓健保未來10至20年的改革，真正需要回答的問題不只是「健保還有多少錢」，而是台灣願意用多少資源換取什麼樣的醫療，以及誰應該為這些醫療資源付費。
李伯璋最後直言，「改革真的是在有權力的人一念之間。」對即將進入超高齡社會的台灣而言，真正不能再拖延的，或許不是下一次健保費率要不要調整，而是政府究竟有沒有勇氣重新檢視醫療支付、分級醫療與使用者付費，讓健保從「撐得住」進一步走向「永續」。