視力模糊、影像扭曲？1張表自我檢測黃斑部病變
【早安健康／北中南榮總與國內高齡醫學專家等21位醫師】 視力模糊、影像扭曲？恐是老年性黃斑部病變
黃斑部位於眼球後部視網膜正中央區域，是決定中心視力最重要的部位，一旦發生病變，中心視力隨即受到影響。這項疾病是除 了白內障、青光眼以外，造成中老年人視力障礙的重要原因之一。
◆ 老年性黃斑部病變的成因
導致黃斑部病變的疾病有很多，包括：老年性退化、高度近視、糖尿病、血管阻塞等，其中以老年性黃斑部病變（Age-related macular degeneration）最為常見。
根據榮總團隊在石牌地區，針對65歲以上老年人所做的流行病學調查發現，65歲以上老年人中有老年性黃斑部病變的比例為11.2%，其中早期病變（指黃斑部可見到軟性贅疣結節[Soft drusen] 與色素性變化）為9.2%，而晚期病變（有大範圍黃斑部乾性地圖狀萎縮或濕性滲出性病變，石牌研究以後者占絕大多數）的盛行率為1.9%，而一個針對亞洲地區數個國家的整合分析研究發現，在40∼79歲的人口中，亞洲人早期及晚期老年性黃斑部病變的盛行率分別為6.8%及0.56%，而白種人同一年紀範圍的盛行率則為8.8%及0.59%，兩個族群之間的盛行率差別不大。
◆ 老年性黃斑部病變的症狀與檢查
老年性黃斑部病變是黃斑部隨著年齡增加所產生的變化，老化致使色素上皮細胞功能退化，導致感光細胞代謝不良與功能缺損。依眼底檢查及螢光血管攝影，可大略分為「乾性」與「溼性」兩種類型。
乾性黃斑部病變：較為常見，屬於較為單純的退化，通常進行緩慢，並無有效治療，但須定期檢查，因為有部分的「乾性」 病變可能會轉變為「濕性」，導致病情迅速惡化，此時須積極介入治療。少部分單純乾性病變患者會因嚴重退化導致黃斑部萎縮，因而嚴重影響視力。
濕性黃斑部病變：病因是視網膜下產生不正常的脈絡膜新生血管，這些新生血管會滲出液體或出血，造成視網膜水腫，甚至局部剝離，因此稱為「濕性」黃斑部病變。其病程變化進行快速，可能在短時間內造成中心視力嚴重喪失。初期症狀包括： 視力模糊、影像扭曲變形、影像中心有暗影。隨著病變範圍擴大與病程進展可能喪失中心視力，僅存周邊視力。
另外，「乾性」與「溼性」病變可能併存，濕性病變的脈絡膜新生血管經治療結痂後，併存的乾性病變可能繼續進行，導致病變範圍擴大，視力持續退化。
及早察覺眼部退化，更有機會逆轉視力受損！下一頁教你黃斑部病變的自我檢查方法
◆ 黃斑部病變的自我檢查
利用阿姆斯勒方格表（AMSLER GRID）測試（可以向眼科醫師索取）。在適當的光照下，配戴合適的老花眼鏡，把方格表放在眼前30公分的距離，先用手蓋著左眼，右眼凝視方格表中心的黑點，感覺方格表中是否有區塊出現空缺、暗影或曲線；檢查完右眼，再重複上述步驟，檢查左眼。
如果有上述症狀，可能是眼底出現毛病的徵兆，請盡快找眼科醫生做詳細檢查。當然，若沒有阿姆斯勒方格表，但在閱讀時發現上述症狀也應盡速就醫。
資料來源：衛生福利部國民健康署、教育部、中華民國眼科醫學會、愛爾康大藥廠發行的「視力保健 你我一起來 護眼護照」。
◆ 老年性黃斑部病變的治療
目前，無論「乾性」或「溼性」病變皆無治癒的方法，僅能儘量減少「溼性」病變中脈絡膜新生血管的滲漏，促使新生血管萎縮，保存病灶周邊視網膜的功能，以期維持可用的視力。因此，對於黃斑部病變的預防，早期發現「溼性」病變，並予以及時治療是相當重要的。
乾性黃斑部病變治療以生活及飲食習慣的改善為主
屬於退化的乾性病變目前並無積極治療的方法，主要以生活型態的改變及飲食的補充為主，期能減緩病變的進展。
老年性黃斑部病變發生的危險因素有很多，包括遺傳、吸菸（包括二手菸）、高血壓、高血脂症，以及過度的日光照射等等。其中， 吸菸更是導致黃斑部病變的高危險因子，因此戒菸與避免二手菸是最重要的預防工作；其他如高血壓、高血脂症皆可以透過內科療法控制。日光照射方面，強烈建議在強光下，應配戴棕褐色太陽眼鏡，以避免有害的紫外線與藍色光譜。
在飲食上，根據一個美國多中心臨床研究（Age-Related Eye Disease Study， AREDS ）採用之配方 ── 每日維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、維生素A 25000IU、氧化鋅（Zinc oxide）80 mg、 氧化銅（Cupric oxide）2 mg，可降低高風險病患進展至嚴重黃斑部病變的機會。
但其中所含的維生素A（β-胡蘿蔔素）被發現會增加吸菸者罹患肺癌的風險，所以後續的AREDS2研究，試著以葉黃素（Lutein）10 mg加玉米黃質素（Zeaxanthin）2 mg取代維生素A，看看其保護效果是否仍然存在？另外AREDS2也探討加入ω-3長鏈多元不飽和脂肪酸（DHA350 mg與EPA 650 mg）是否會有幫助？可否減少氧化鋅的含量？
在陽光下活動要配戴太陽眼鏡保護眼睛。
AREDS2的研究結果，顯示葉黃素加玉米黃質素，應可以取代維生素A，來降低進展至嚴重黃斑部病變的風險。此外，鋅的添加是必需的，唯其劑量是80mg或僅需較低的25mg仍未得到最終結論；而添加ω-3長鏈多元不飽和脂肪酸並沒有額外的幫助。
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濕性黃斑部病變的治療以保存視網膜功能為主
「溼性」病變由於病情惡化速度快，需要積極治療，以減少脈絡膜新生血管滲漏，促使病灶結疤，保存病灶周邊視網膜的功能。
治療前須先詳細地眼底檢查、血管攝影、光學同調斷層掃描等檢查，再依新生血管病灶的種類、位置、大小與患者臨床症狀、全身系統性疾病的有無，以及嚴重程度來決定治療的方式。治療方式分為抗血管生長因子治療（anti-vascular endothelial growth factor）及非抗血管生長因子治療兩大類，兩種療法可單獨使用，也可以合併使用。
非抗血管生長因子治療
目前使用的非抗血管生長因子治療，包括：雷射與光動力療法兩種。
雷射光凝固治療：直接以雷射光燒灼新生血管，使其封閉結疤。因雷射的熱能對治療區域的視網膜及其下的色素上皮細胞都一併加以破壞，故主要使用在遠離黃斑部中心的病灶上，以 減少治療所導致的視力損傷。治療後病變可能復發，須再進行治療。
光動力療法：經由靜脈注射光敏感藥物（ Verteporfin [Visudyne®]），利用藥物特別容易聚集在不正常新生血管中的特性，再利用低能量雷射光照射病灶，造成光化學反應使新生血管封閉。這種療法對周圍組織傷害較低，但可能需要重覆治療才能達成效果。
抗血管生長因子治療
非抗血管生長因子療法原為濕性老年性黃斑部病變的主要治療方式，但在2004年，第一個抗血管內皮細胞生長因子出現後，黃斑部病變的治療有了重大的突破，進入抗血管內皮細胞生長因子領軍的年代。
抗血管內皮細胞生長因子可直接作用於不正常的新生血管，抑制脈絡膜新生血管的增生與滲漏，且不會像雷射或光動力療法，可能傷害到周邊正常組織，也較不會有過度的瘢痕形成，有機會改善視力。
目前，美國食品藥物管理局通過可供使用的抗血管內皮細胞生長因子有：Macugen、Avastin（癌思停）、Lucentis（樂舒晴）、Eylea（采視明）。在台灣，可以使用的為後三者，其差別主要在於分子大小，作用機轉有些許差異。
目前健保有條件給付Lucentis與Eylea於濕性老年性黃斑部病變的治療；而Avastin用於濕性老年性黃斑部病變的治療，屬於off- label use（仿單核准適應症外使用），因其價格較低且治療效果及 安全性與Lucentis相當，所以仍被廣泛使用。
上述抗血管內皮細胞生長因子藥物皆是以眼內注射方式投藥， 將藥物以極細針頭直接注射到眼球玻璃體內。可能產生的併發症有兩部分，其一為眼內注射這個步驟引起的併發症，嚴重的併發症包括近千分之一機率的眼內炎（眼內細菌感染），以及千分之一的視 網膜剝離的可能性。這兩種併發症皆必須盡速手術治療，以免喪失視力。
至於藥物本身的安全性問題，目前資料顯示，注射到眼球的些微劑量滲漏至全身的劑量甚低，對全身的影響極為有限，但仍有病例報告指出，有造成高血壓、心血管栓塞、腸胃道出血等情形。因此，在接受藥物注射之前，病患仍應告知醫師相關的全身疾病（例如：高血壓、心血管疾病、腦中風病史、腸胃道出血），審慎評估可能風險後再接受治療。
另外，由於生長中的胎兒，對抗血管內皮細胞生長因子極為敏感，因此孕婦或即將懷孕的女性也應避免此種療法。
綜合療法
上述抗血管生長因子治療及非抗血管生長因子治療兩大類療法可單獨使用或合併使用，以達到最佳的治療效果。另外，也可能併用眼部類固醇注射，以提升其效果。需要注意的是，類固醇注射在少部分病人可能會發生眼壓升高及白內障進展的副作用。
隨著診斷與治療方法的進步，早期與積極的治療有機會讓老年 性黃斑部病變患者得到較佳的治療成效，甚至是視力的改善，所以一旦有視覺功能的改變，千萬別自認為只是老花眼、白內障，務必請眼科醫師詳細檢查，以免錯失早期治療之契機。
本文摘自《銀髮寶貝健康照護全書》／北中南榮總與國內高齡醫學專家等21位醫師／原水
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