打營養針卻染 C 肝！疾管署揭安泰淞鶴診所 9 缺失，診所遭勒令停業
新北板橋驚爆有診所發生急性 C 肝群聚事件！疾管署今（2）日公布板橋「安泰淞鶴診所」因為施打營養針造成 11 人確診 C 肝，此事件與診所不當使用針具有關，該診所目前已被勒令停業。
該案件是因為今 (115) 年 8 月 12 日接獲通報新北市板橋區 2 例急性病毒性 C 型肝炎確定病例，為同一家人。2 名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為醫源性急性 C 肝群聚，因此啟動群聚調查。
衛生單位疫調期間，另一名家人因症狀就醫，確診急性病毒性 C 型肝炎，於 8 月 24 日通報。第 3 名個案近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針，餘 2 名家人經接觸者採檢為陰性。
調查期間亦針對 114〜115 年新北市全市急性 C 肝通報確診者共 150 名，進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有 8 名急性 C 肝病例曾有該診所之注射行為暴露史。
綜合以上，累計 11 名急性 C 肝確診病例 (含前述 3 名家人) 具該診所注射暴露史，7 名男性 4 名女性，年齡為 40 多歲至 70 多歲，發病日介於今年 1 月 29 日至 8 月 18 日。
後續進一步檢驗 11 個案，9 名個案病毒核酸序列相似度高達 99.7〜100%，有高度同源親緣性，其餘 2 個案，1 名無驗餘血清、1 名 PCR 陰性。疾管署綜合疫情調查、基因序列分析結果，研判極可能有共同感染源，將持續調查釐清。
因應此事件，8 月 20 日疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，再於 8 月 26 日由感染管制專家同行複查，均發現安泰淞鶴診所有多項缺失如下：
- 接觸病人前後未落實手部衛生。
- 於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上 (包含點滴)，重複使用取藥。
- 診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
- 藥品準備區或非治療區 (床底下) 均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。
- 藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
- 其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
- 未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。
- 注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險。
- 未使用漂白水定期環境清消 (僅用 70% 酒精)。
疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。
為防止感染擴大及保障民眾健康，新北市衛生局於 8 月 27 日依據《傳染病防治法》第 32 條及 67 條暫停該診所注射相關業務，並依 67 條最重罰鍰金額裁罰新台幣 30 萬元，經疾管署病毒基因序列比對，再於 9 月 1 日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。
新北市衛生局表示，另將負責醫師移付懲戒，最重可廢止醫師證書。目前確診個案皆已症狀緩解並出院，衛生局將主動聯繫個案並持續提供關懷與追蹤，以確保民眾健康權益。
疾管署指出，鑒於該診所未落實相關感管措施可能造成其他就醫民眾感染尚未發現，衛生局經和疾管署及感管專家商議後，將擴大回溯建立自 114 年 7 月 1 日 (該診所最早發病個案回推急性 C 肝潛伏期 6 個月) 起，曾至該診所接受針劑注射民眾名冊，通知其至新北市各衛生所抽血檢驗。
檢驗項目包含愛滋病毒檢驗、B 型肝炎 (S 抗原及抗體)、C 型肝炎 [抗體及核酸 (RNA)]、肝功能 ( AST、ALT)、梅毒 (RPR、TPHA 抗體)。如為今年 4〜8 月接受注射者，6 個月後要再追蹤一次抽血，以確認和排除相關感染，如檢驗陽性將由衛生局安排轉介治療。
國內上次發生類似事件是在 9 年前 ( 2017 年) ，疾管署連續接獲醫院通報 5 例急性病毒性 C 型肝炎確定病例，經衛生局疫調後發現，該 5 名個案均曾至桃園市楊梅區「維蓮診所」就醫，並曾於該診所注射藥物。經調查，該診所針具並未於使用後即時丟棄，有重複使用情形。
新北市衛生局提醒，急性 C 型肝炎主要是透過感染者的血液進入人體而造成傳染，民眾應避免不必要的注射行為，並切勿與他人共用針具、注射器等器具，以降低感染風險。如經醫師診斷為急性 C 型肝炎，應依醫囑定期至醫療院所接受追蹤及治療。
疾管署說明，感染急性 C 型肝炎約 20〜30% 患者可能出現發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀，如未治療可能演變慢性 C 型肝炎，後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。
目前，急性 C 肝和慢性 C 肝均有健保給付口服治療抗病毒藥物，治癒率極佳，請接獲衛生單位通知的民眾配合檢驗和追蹤治療，也可主動致電新北市防疫專線，以保護自己健康，並利衛生單位及時掌握介入。
文 / 黃慧玫、圖片 / AI 生成
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