失眠 又不想吃安眠藥？ 政大楊建銘助你打退心魔重返夢鄉
輾轉反側，難以入眠；時睡時醒，無法安穩一覺到天亮；容易太早醒來，且無法再入睡──你也曾經，或正在經歷這些令人焦躁沮喪的睡眠障礙嗎？
如果是的話，你並不孤單。現代人深受失眠所苦，生活型態、壓力、生理因素都是常見的解釋。如果情況不嚴重，我們通常會尋求一些傳說中照做便能睡得香甜的「睡眠好習慣」，但如果嚴重影響生活，就必須尋求醫療專業協助，而「藥物」是臺灣目前臨床上最主流的治療方式。
但在個人知其然卻不知其所以然的情況下，幫助睡眠的好習慣就算知道，也很難有動力長期維持。至於鎮靜安眠藥物，不只有夢遊、精神恍惚、記憶力衰退等潛在副作用，還可能永遠治標不治本，甚至讓慢性失眠者產生藥物依賴。
那麼，還有什麼方法能更深刻且長期改善失眠問題？國立政治大學心理學研究所教授楊建銘在行為睡眠醫學研究領域鑽研超過30年，他結合臨床心理觀點，以及最新的大腦與意識科學研究指出：「睡眠認知」的改變非常關鍵。只要打破睡眠迷思，重新認識睡眠這回事，便有助於擊退失眠心魔，重返香甜夢鄉。
打破睡眠迷思：睡了沒？大腦想的可能跟你不一樣
許多失眠者的惡夢序章是這樣的：翻來覆去，卻怎麼也睡不著，腦中各式各樣的思緒紛飛，遲遲無法「關掉意識」。楊建銘指出，從腦神經活動來看，醒與睡之間本來就不是一刀兩斷，而是一個漸進歷程。
「過去我們會想像，睡著之於意識，好像電燈開關一樣『啪』一下就關閉。但人類大腦有那麼多的腦區與複雜結構，其實更像一棟辦公大樓，當下班時間到，不會全棟瞬間熄燈，而是辦公室一間一間、窗戶一扇一扇的陸陸續續變暗。」而現在眾所皆知，大腦在人睡著後並沒有真正停止活動，而是低調執行著記憶固化、清除醒時累積的「β澱粉樣蛋白（Beta-amyloid，導致阿茲海默症的兇手）」等工作，就像大樓內的清潔工、輪班員工，仍持續默默為了迎接隔日而準備。
從儀器測量的客觀生理指標來看，大腦從未完全「睡著」，但人的主觀意識經驗，卻存在清楚分明的醒睡之別。楊建銘在睡眠實驗室也觀察到類似現象：常有失眠個案抱怨每天得花一兩個小時才睡得著，但觀測其腦波，其實最快只用15分鐘就進入睡眠階段。這是怎麼一回事？回到辦公大樓的比喻，楊建銘認為，就像偶爾有人會忘記關掉辦公室的燈，這可能是失眠患者大腦裡的「意識」相關腦區，仍持續活動有關。
從演化觀點進一步解釋，如果一個人不是活在現代社會，而是數千年前的狩獵生活，需要在充滿威脅的野生環境中睡覺，其實整晚維持一定的意識與警覺性，而非深深熟睡，反而有利於生存。「只不過，敏感度、警覺度較高的個人特質與睡眠型態，一旦延續到現代社會，就被稱作失眠。」楊建銘說。
當然，偶爾有些壓力事件讓你幾晚睡不好，基本上不成問題。真正的問題，在於失眠的「慢性化」。為什麼現代人的失眠問題，常會由因應環境威脅的短期反應，升級成為長期慢性的身心困擾？
「我睡不著，因為我很擔心自己睡不著」
楊建銘碰過一位個案，明明最初導致失眠的壓力已經過去多年，卻仍每晚徹夜未眠。「我問他：「睡前一個小時，你在想什麼？」
答案是：「在想自己等一下，睡不睡得著。」
入睡的前一刻，「意識」尚未完全關閉，心緒容易浮動，甚至連一點小漣漪都足以釀成海嘯。現在還不睡著，明天會不會累到睡過頭？或工作效率不彰？怎麼都半夜三點了腦袋還這麼清醒？……這些念頭不斷浮現，伴隨焦慮、擔憂、惱怒等負面情緒，將意識捲進半夜睡不著的痛苦漩渦。
楊建銘解釋，失眠多由壓力造成，而對於慢性失眠者來說，「睡不著」本身正是一個沉重的壓力來源。結果是，睡眠反而成了導致失眠的壓力來源，你越失眠就越緊張、壓力越大又讓失眠更加嚴重，形同一組無處可逃的惡性循環。
從行為科學角度，睡不著卻繼續躺在床上乾焦急，久而久之大腦會形成制約（conditioning），將躺床行為連結到焦慮情緒，以後光是想到就寢時間將至，便不由得開始緊張，導致更嚴重且長期的失眠症狀。所以，如果一直睡不著，應避免「過度躺床」，應起床做點別的事情，讓身體消耗能量再回到床上，將更有助於入眠，這便是助眠行為技術之一的「刺激控制法」。
從心理層面尋找失眠解藥
說到這裡，你應該已經發現，失眠不僅僅是生理現象，更與人類的認知、情緒、行為環環相扣。事實上，光是瞭解失眠的心理歷程，掌握睡眠、大腦與意識的關係等相關知識，便等於獲得了對抗睡眠困擾的基本配備。
入睡不是一秒切換的電燈開關，而是像大樓下班陸續熄燈般的漸進歷程。睡不太著的意識狀態可能源自祖先的演化遺緒，代表大腦對環境威脅有敏銳警覺。對睡眠這件事感到焦慮，常常就是害人一再失眠的干擾因素。
這些睡眠科學知識，都能讓失眠者感到寬慰，減少上床睡覺時的擔心受怕。楊建銘回憶，十多年前寫的《失眠可以自療》一書就曾得到讀者回饋：「他說：老師，我看了你的書，才瞭解『知識就是力量』這句話的意義。」
新希望：失眠認知行為治療（CBT-I）
理解睡眠，才能戰勝失眠。楊建銘長年來研究「失眠認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I，以下簡稱CBT-I）」，不像藥物直接介入人類生理機制，而是從心理、認知的角度來扭轉失眠困境，正確的睡眠知識保健教育，正是CBT-I的第一要素。
CBT-I包括「睡眠教育」、「認知改變」、「行為改變」三個要素，首先會帶領個案充分瞭解失眠病因與睡眠機制，盤點生活中的睡眠干擾因子，並釐清有效的助眠技巧。楊建銘舉例：有些失眠個案因為對睡眠瞭解不足而擅自改變行為，卻弄巧成拙，像是為增加實際睡眠時數而提早上床，卻反而打亂生理時鐘、醒睡系統的恆定，不知不覺延長了「躺床」時間，孳生更多「睡不著」的煩惱。
完成睡眠教育，便有穩固的基礎進行「睡眠認知重建」，治療師會引導個案以正面接納的態度重新理解、擁抱睡眠，擺脫「我就是睡不著」等僵化的負面思維。當失眠者的深層認知一轉變，就更有動機實踐療程提供的助眠行為技術，如：刺激控制法、睡眠控制法、漸進肌肉放鬆等。
就像健身房教練監督學員的運動習慣與身體狀態，CBT-I幫助失眠個案透過睡眠日誌等方式觀測自身睡眠狀況，做出對應調整，除了更加瞭解自己的睡眠，也能睡得更舒適安穩。大量研究證據顯示，「CBT-I」與「助眠藥物」的療效相當，長期而言甚至比藥物更好。看起來，從內在信念的改變著手，才得以真正推動長期的行為習慣改變。
除了沿用國際上標準的治療模式，楊建銘更帶領研究團隊另外建立了兩套擴充版療程。承接過去研究，他們依據以腦波測量的客觀睡眠時間長短，將失眠病人區分為兩個組別，分別為：認知思緒過度激發（客觀睡眠時間較正常），以及壓力生理反應過度激發（客觀睡眠時間較短）。針對前者，楊建銘將正念（mindfulness）融入CBT-I，希望透過靜觀、覺察、冥想等技巧杜絕焦慮念頭的侵擾。對後者則納入生理回饋療法，以儀器輔助失眠患者降低生理激發、減緩緊繃情況。初步發現兩種對症下藥的新療程，都有相當正面的療效。
從助眠藥物到CBT-I：奪回睡眠掌控權
推廣CBT-I是睡眠醫學專業領域目前的國際趨勢，美國內科醫學會與各國睡眠醫學學會都建議以CBT-I做為成人失眠的第一線治療方式。然而，對比臺灣醫療現況仍以開藥為大宗，似乎與CBT-I的廣泛應用還有一段距離。
楊建銘說：「CBT-I和藥物最重要的差別，就在『自我效能』。接受CBT-I的失眠病人最後會曉得，我的睡眠系統沒有壞掉，我依然有能力排除那些干擾因素，進一步控制自己的睡眠。但長期用藥的失眠者，反而把這份效能感交給藥物，甚至認定我的睡眠一定需要它，造成對藥物的依賴。」追蹤研究結果同樣發現，失眠者本身的知覺行為控制（perceived behavior control）可有效預測後續半年的減藥情形，對於自己的睡眠行為越有控制感的人，越能夠擺脫藥物的控制。
楊建銘進一步探究失眠患者與助眠藥物的關係，發現助眠藥物竟可能讓服用者出現近似成癮的狀態。儘管並非鴉片類藥物，生理上也不至於直接引發「酬賞反應」，因為服用助眠藥物大多會帶給失眠者一種舒服、愉悅的感受，進而對藥物產生渴求傾向（craving），急欲透過吃助眠藥來獲得滿足。
然而，據《臺灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略》指出，臺灣的助眠藥物使用量驚人且連年攀升。於是楊建銘近期從「減藥輔助介入」角度，嘗試將CBT-I運用於長期服用、乃至依賴鎮靜安眠藥物的患者，幫助他們從「外控」走向「內控」，才能重掌「醒與睡」的掌控權，達成減藥目標。雖然研究目前正在進行中，且受到Covid-19疫情阻擾，改為遠端視訊形式，但楊建銘仍對前景感到樂觀。因為多年研究已經揭示，睡眠科學知識就是一個人對抗失眠心魔、邁向安穩好眠的深刻力量。
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