肺炎未必燒、喘、咳！免疫不佳當心隱球菌感染
文/今健康 洪素卿
隱球菌肺炎未必燒、喘、咳！一名64歲的多發性骨髓瘤患者日前住院為自體幹細胞移植做準備，沒想到他雖沒有發燒等臨床症狀，肺部X光檢查卻顯示異常，經進一步檢驗確認感染「隱球菌肺炎」。只好先啟動抗黴菌治療，暫緩移植計畫。
醫師指出，近年新藥發展下，血液腫瘤、免疫疾病患者長期存活機率越來愈高。但也要留心可能隨之而來的伺機感染風險。提高警覺、早期診斷、即時治療，因而變得更加重要。
免疫低下族群。
小心環境中潛藏的隱球菌！
隱球菌常存在於土壤、鳥類排泄物、尤加利樹及腐爛有機物等環境中。當含隱球菌孢子的腐植土或乾燥鴿糞逸散入空氣中時，就可能經由呼吸道進入人體而感染。一旦感染者免疫低下，便有機會造成嚴重侵襲性感染。
高雄長庚醫院血液腫瘤科主治醫師劉鴻霖指出，該名患者居住在市區，經詢問沒有旅遊史，也沒有相關動植物的可能接觸史。因罹患多發性骨髓瘤，先接受八個療程的VTD三合一治療，本次住院主要為後續自體幹細胞移植做準備，蒐集完幹細胞後、預計進行高劑量化療。
結果在入院常規檢查發現，患者肺部X光異常，懷疑是非典型感染，進一步安排電腦斷層檢查。劉鴻霖指出，雖然多發性骨髓瘤傳統上並非真菌感染高危風險群，但考量當下病人沒有發燒等任何臨床狀況，仍認為真菌感染可能性極高。結果在血液以及肺泡沖洗液中，驗出隱球菌抗原都很高，確認隱球菌肺炎。
在未能排除可能有其他部位侵襲性感染，並考量患者免疫情況下，先使用兩類抗真菌藥物（Liposomal amphotericin B 加上 flucytosine ）合併治療，治療一週、且排除有其他感染風險後，降階改以fluconazole治療。
於患者出院前影像檢查顯示感染已經明顯改善，不過，由於仍需維持治療，多發性骨髓瘤的治療計畫只好暫停。
不只治療癌症。
長期用藥抗感染也重要！
高雄長庚血液腫瘤科主治醫師劉鴻霖醫師指出，文獻資料顯示，隱球菌感染好發於免疫不全病人，像是愛滋病(AIDS)患者、使用免疫抑制劑、自體免疫疾病以及肝硬化等患者。
至於多發性骨髓瘤患者，發生真菌感染的風險與其過去治療強度有關，隨著接觸越多線治療、發生感染比例越高。且一旦發生侵襲性真菌感染，不論是哪一類真菌、患者整體存活都會差很多！
不過，該名患者只接受了第一線治療、就出現嚴重隱球菌感染，是否與藥物相關？劉鴻霖指出，比起一般認為較可能提升感染風險的BTK抑制劑等藥物，現行用於多發性骨髓瘤的治療藥物其實提升感染的風險相對低。也因此，該患者的情況算特殊。
高雄長庚醫院感染科主治醫師李禎祥指出，所幸該名個案在症狀還未出現時就獲得診斷並及時治療，順利將侵襲性真菌感染順利控制下來。
但值得注意的是，過去一般認為HIV 感染者是這類伺機性真菌感染的高風險族群；不過，近幾年隨著高效能抗病毒藥物廣泛使用，感染者的 CD4數量都不低，所以近年發現，隱球菌感染在此族群已經下降。反而是血液腫瘤科、風濕免疫以及肝硬化等患者，隱球菌感染反而增加！ 這個時候，「早期有效的診斷」、「選擇正確藥物」就變得非常重要。
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