預防中風與心肌梗塞「降壞膽固醇」是關鍵！控制血脂必須長期抗戰
許多民眾在拿到年度健康檢查報告時，只要看到膽固醇項目旁邊沒有出現醒目的「紅字」，便會鬆一口氣，認為自己的血脂非常健康，不需要額外擔心，然而，心臟內科醫師特別提醒，這是一大常見的醫療保健迷思。對於已經罹患心血管疾病，或者是本身屬於心血管高風險族群的民眾而言，血脂控制的標準絕對不能只看一般檢驗單上的常規參考值，而必須依照每個人不同的心血管風險程度，設定專屬且更為嚴格的治療目標，切勿因為數值顯示在標準區間內就掉以輕心。
翻轉傳統治療觀念 ! 壞膽固醇控制應依個人風險「精準降脂」
台北市立聯合醫院仁愛院區心臟內科主治醫師凌旺業指出，一般常說的血脂，其實包含了低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及三酸甘油脂等不同的成分；在目前的醫學共識中，預防動脈粥狀硬化心血管疾病最核心且最重要的治療標的，依然是降低俗稱「壞膽固醇」的低密度脂蛋白膽固醇。大量的臨床研究已經證實，低密度脂蛋白膽固醇並不數字而已，它更是直接促成動脈粥狀硬化、導致血管阻塞與硬化的關鍵致病因素。正因為如此，針對心血管高風險的病人，現代醫學的治療觀念已經逐漸轉變，從過去的「數值不要太高就好」，演變成現在的「依照個人風險積極降低」。
在藥物治療的選擇上，臨床上最常使用的基礎降膽固醇藥物仍是他汀類藥物，這也是目前醫學界擁有最多心血管疾病預防與保護證據的第一線標準治療。不過，在臨床實務上，部分病患因為體質關係，單靠使用最大劑量的他汀類藥物，依然無法將低密度脂蛋白膽固醇壓低到理想的治療目標，此時醫師通常會建議加上腸道膽固醇吸收抑制劑，透過減少腸道吸收食物中膽固醇的機制，來達到雙管齊下的加乘控制效果。
降血脂治療多元化 ? 口服新藥與強效針劑帶來達標新曙光
凌旺業醫師表示，近年來降血脂的藥物治療選擇變得更加多元，這對過去因副作用或體質無法達標的病人是一大福音。例如近年推出的新型口服藥物 bempedoic acid，是一種每日服用一次的口服新藥，其作用機轉同樣是抑制肝臟膽固醇的合成路徑，但與傳統的他汀類藥物作用在不同的化學位置。最重要的是，這種新藥主要必須在肝臟中才會被活化，因此對於部分在使用傳統他汀類藥物後，容易出現肌肉痠痛、無力等相關肌肉症狀的敏感病人來說，提供了一個非常重要的替代與討論選擇，免去了因副作用而無法規則服藥的困擾。
除了口服新藥，另一種強效的治療工具是注射型的 PCSK9 抑制劑。這種針劑主要是透過皮下注射的方式進行治療，根據臨床數據顯示，它降低低密度脂蛋白膽固醇的效果非常顯著，幅度可達百分之五十至六十。由於其降幅強大，特別適合已經發生過心肌梗塞、中風，或者曾經接受過冠狀動脈心導管支架置放術、血管介入治療的高風險病患。這類病人在使用傳統口服藥物治療後，若是低密度脂蛋白膽固醇依然明顯偏高，便可以考慮透過這種針劑積極介入。
值得注意的是，台灣在降血脂治療的政策與環境上，近年也迎來了具備里程碑意義的重要改變。中央健康保險署自2026年9月1日起，已經依照最新修訂的「臺灣血脂管理臨床路徑共識」以及精細的心血管風險分級，進一步放寬並擴大了傳統他汀類藥物、腸道膽固醇吸收抑制劑以及兩者所組成的單錠複方製劑的健保給付範圍，讓更多患有高血脂以及具備心血管高風險的病人，能夠在疾病早期就及早接受規範化的健保治療。
健保放寬給付與自費藥物降價實質減輕患者負擔
與此同時，目前在臨床上仍屬於自費使用的新型口服藥 bempedoic acid，其自費價格在近期也迎來了有感的調降。這項市場價格的變動，實質減輕了病患的經濟壓力，讓那些需要進一步降低壞膽固醇、卻又因為身體無法耐受足量他汀類藥物副作用的病患，多了一項更具經濟可行性的口服治療手段。
至於心血管危險風險更高、使用一般常規口服藥物依然完全無法將數值控制下來的棘手病人，也不代表只能面臨無藥可用或必須獨自負擔昂貴針劑費用的困境。凌旺業醫師說明，臺灣健保目前對於強效的 PCSK9 抑制劑針劑已有規劃合理的給付途徑。
只要病人在重大的心血管事件發生後的一年之內，例如經歷過急性心肌梗塞、接受過冠狀動脈或其他周邊動脈血管再通術，或是發生過動脈粥狀硬化相關的缺血性腦中風等重大打擊，且在臨床上已經接受了可耐受的最大劑量口服藥物積極治療後，壞膽固醇數值仍然無法達到標準，主治醫師便可以依據健保規範，向健保署提出該針劑的事前審查給付申請，為符合條件的極高風險患者爭取權益。
凌旺業醫師強調，大眾在面對血脂治療時最大的盲點之一，就是習慣把所有人的膽固醇數值都拿來跟同一個標準「正常值」做比較。然而在現實的醫學評估中，一名完全沒有任何心血管危險因子的健康年輕人，與一名曾經發生過急性心肌梗塞、血管內置放過數支冠狀動脈支架的慢性病患者，即使兩人的低密度脂蛋白膽固醇檢驗數值完全一模一樣，這個數字在兩個人身上所代表的再發病風險、血管硬化速度以及臨床上應追求的治療目標，其實是有著天壤之別的。
因此，控制血脂絕對不能只盲目追求健檢報告上好讀的「無紅字」，而是應該在看診時，先與醫師充分討論並了解自己究竟屬於哪一個心血管風險分級，再進一步訂定適合自己的低密度脂蛋白膽固醇控制目標。隨著近年健保給付標準的逐步放寬，再加上臨床上從傳統的他汀類、腸道吸收抑制劑，到新型的口服新藥與強效皮下針劑等多元化工具的加入，現代醫學已經有相當多且武器充足的方法可以協助病人安全達到血脂控制目標。
凌旺業醫師呼籲，曾經發生過中風、心肌梗塞或接受過血管介入手術的高風險族群，更不應該因為自己的膽固醇數值「看起來好像沒有很高」就擅自停藥或忽略持續追蹤治療的重要性，唯有醫病攜手、精準達標，才能真正守護好自身的長遠心血管健康。
文/劉一璇、圖/Emily
延伸閱讀：