感染性心內膜炎併發心衰竭致死率高 ! 「全內視鏡雙置換術」幫助患者重回日常生活
一名高齡九十一歲的李爺爺，日前因連續數日反覆高燒、全身無力，被家屬緊急送往醫院急診部就醫。醫師評估其高燒症狀後，迅速會診感染科與心臟血管外科進行深度檢查，赫然發現李爺爺的二尖瓣膜已遭細菌嚴重侵蝕，並合併肉眼可見的「贅生物」，確診為極具致命性的「感染性心內膜炎」。由於李爺爺本身即患有重度主動脈瓣膜逆流，如今再疊加二尖瓣膜的急性破壞，兩處關鍵瓣膜的嚴重逆流導致心臟功能瞬間崩潰，引發急性心臟衰竭與肺積水，一度命懸一線。
考量患者年事已高，若貿然進行傳統大手術恐無法承受，醫師決定先採取「以時間換取空間」的策略，第一時間施以強效抗生素進行清創與感染控制。等患者血流中的細菌濃度下降、各項生命徵象趨於穩定後，再評估其身體復原能力與解剖構造，決定跨越年齡禁區，為他施行「全內視鏡雙瓣膜置換手術」。所幸，手術順利，患者擺脫心臟衰竭的死亡威脅。
認識隱形殺手「感染性心內膜炎」 三分之一患者恐併發心衰竭
台北慈濟醫院心臟血管外科主治醫師諶大中指出，人類的心臟內部共有四個瓣膜（主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣），它們的角色就如同「單向閘門」，隨著心臟的收縮與舒張精準地開閉，負責維持全身血液走在正確的方向，避免血液發生倒流。而所謂的「感染性心內膜炎」，是指細菌、黴菌或其他病原體透過血液循環侵入心臟內部，附著在原本就受損的瓣膜、心內膜表面或人工植入物上，進而引發嚴重的發炎反應與組織破壞。
諶大中醫師進一步說明，臨床上感染性心內膜炎常見的危險因子包括：先天性心臟病、曾接受過瓣膜手術、置放過人工心律調節器等心臟植入物感染者、原先即患有瓣膜逆流或狹窄的患者，以及免疫力低下的族群。此外，「口腔衛生不佳」也是極常被忽略的關鍵。當患者患有嚴重牙周疾病，或是接受洗牙、拔牙等侵入性牙科治療時，口腔內的細菌便有機會經由微血管傷口進入血液循環中。不過，他也坦言，臨床上仍有相當比例的患者在確診時，完全找不到明確的感染源。
當病菌在瓣膜上順利「插旗」並定居下來後，會混合體內的血小板、纖維蛋白以及壞死組織，逐漸形成由細菌聚集的「贅生物（Vegetation）」。這團贅生物如同心臟裡的結構橡皮擦，會不斷蠶食、破壞瓣膜結構，造成瓣膜穿孔、撕裂，導致瓣膜失去閘門功能，引發嚴重的血液逆流，甚至使原本就存在的逆流病變雪上加霜。
感染性心內膜炎的臨床症狀因人而異，可能在短時間內急性大爆發。患者除了最常見的反覆高燒、寒顫、夜間盜汗外，也常因瓣膜急性損壞而出現喘不過氣、極度疲倦、心悸、下肢水腫等急性心臟衰竭表現。若未及時給予正確的醫學診斷與外科介入，隨時可能因贅生物碎片脫落，隨著血流漂向全身，引發腦中風、腸栓塞、急性腎衰竭或全身性敗血症等嚴重併發症。國外醫學研究更明確指出，感染性心內膜炎患者中，高達三分之一會併發急性心臟衰竭，致死率相當高。
外科微創技術再突破 「全內視鏡」微創不鋸胸骨救回超高齡個案
諶大中醫師表示，在治療方面，確診感染性心內膜炎後，醫學上首要任務是安排血液培養，並給予高劑量的針對性抗生素進行長達數週的療程，以消滅血流與心臟內的病菌。然而，一旦感染已經對瓣膜造成實質性的結構破壞、引發難以控制的嚴重瓣膜逆流，或是藥物無法改善的急性心臟衰竭時，唯有透過外科手術切除贅生物、修復或置換瓣膜，才是真正治本的救命關鍵。
他回顧，過去這類需要同時處理主動脈瓣與二尖瓣的雙瓣膜手術，傳統上多採取正中胸骨切開術。意即必須從胸前劃開一道約 20 公分的傷口，並用鋼鋸將胸骨由上至下完全鋸開。雖然傳統開胸手術能夠提供外科醫師最寬廣、最直接的視野，利於徹底清創與瓣膜修復，但對於李爺爺這樣年過九旬、體力衰退且復原能力相對較弱的超高齡患者而言，正中胸骨切開不僅術後疼痛感劇烈、出血量大，術後胸骨癒合不良、微小移位或因骨質疏鬆導致鋼線鬆脫的風險更是不容小覷，往往會拉長呼吸器使用時間與住院天數，甚至增加肺部感染的機率。
為了解決高齡患者無法承受大破壞的醫學難題，在縝密評估後，決定為李爺爺挑戰施行高難度的「全內視鏡雙瓣膜置換手術」。諶大中醫師說明，此項微創術式完全不需鋸開胸骨，而是改從患者的右側胸部、肋骨間隙切開一個僅約 5 至 6 公分的微小創口。將全內視鏡系統與特製的精細微創長柄器械送入胸腔。在內視鏡的高解析度放大視野輔助下，外科醫師如同擁有「鷹眼」般，能清晰辨識瓣膜受損的病變位置與贅生物的範圍。手術過程中，醫療團隊分別經由心臟（左心房）以及主動脈根部兩條不同的精細路徑精準操作，小心翼翼地切除已經被細菌破壞殆盡的二尖瓣與主動脈瓣，完成徹底的病灶清創後，再將兩枚全新的人工瓣膜，以極其精密的縫合技術一針一線固定在正確的位置上。
由於微創手術完美保留了胸骨的完整性，不破壞胸廓的支撐結構，李爺爺在術後呼吸功能恢復極快，免去了傳統大手術後因劇烈胸痛而不敢深呼吸、咳痰的痛苦，這也是他能在短短一週內順利康復出院、免於長期臥床危機的最大核心關鍵。
微創瓣膜手術需嚴謹評估及量身打造
諶大中醫師表示，隨著現代微創手術器械的日新月異，以及體外循環技術與麻醉醫學的長足進步，微創心臟瓣膜手術在技術上已經跨越了諸多過去被視為不可能的禁區。以台北慈濟醫院心臟血管外科為例，目前院內約有高達九成的瓣膜手術（如單純二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣手術）皆已常態性地採取微創方式進行。
儘管採取「全內視鏡」的方式來執行高難度的雙瓣膜手術，相較於傳統手術，極度仰賴外科醫師個人極為豐富的臨床經驗、對心臟立體解剖構造的精準掌握，以及手眼協調的微創操作技巧。然而，多年的臨床數據與治療成果證實，全內視鏡手術在清創的徹底程度與瓣膜置換的長期穩定度上，均與傳統開胸手術旗鼓相當，且能額外帶來「傷口小、美觀、術後疼痛感顯著降低、輸血量少、感染率低以及復原時間大幅縮短」等多元優勢，讓許多過去因高齡或多重共病而被傳統開胸手術拒之門外的患者，重新獲得治癒的曙光。
不過，諶大中醫師也強調，微創或全內視鏡心臟手術雖然優點眾多，但它絕對「不是一種一體適用的神術」。臨床上每一位患者的病情與身體條件皆存在巨大差異，如果患者本身的心肺功能過於衰竭、周邊血管（如股動脈、股靜脈）嚴重鈣化或狹窄而無法安全建立微創手術必備的體外循環，或者是胸腔內部曾有嚴重發炎導致大範圍組織黏連、存在解剖構造異常等因素，微創手術反而會平白增加手術的整體風險。
因此，他呼籲，當民眾或家屬面臨心臟瓣膜疾病需要手術抉擇時，千萬不要一味盲目追求傷口最小的術式，而應與專業的心臟血管外科醫療團隊進行全面且深度的溝通。透過嚴謹的影像醫學與術前整體功能評估，依據每位患者的個別情況、預期壽命與風險承受度，量身打造最安全、最合適且成效最穩固的治療策略，才是確保手術成功、順利重拾健康生活品質的唯一不二法門。
文/劉一璇、圖/Emily
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