在所有疾病類別中，腎臟病尤其需要注意飲食控制，若一不小心就可能讓腎臟狀況惡化，因此在這篇專欄中，營養師將分享腎病的飲食原則，如：為什麼要低蛋白飲食、要如何挑選營養品等，並破解常見的腎病飲食迷思，讓腎友與家人更好依循。
📎推薦閱讀：營養師建議⟫腎臟病怎麼吃？腎臟病友家屬該注意的5件事
解析一⟫腎臟病簡介
慢性腎臟病可依據腎臟過濾能力分為五期：
第一期 第二期 第三期 第四期 第五期 腎絲球過濾率 ≧90 60-89 30-59 15-29 <15 腎功能 腎功能正常 輕微腎衰竭 輕中度腎衰竭 重度衰竭 末期腎臟病 症狀 蛋白尿 蛋白尿 尿尿大量起泡，開始有些水腫、貧血與疲累症狀 準備洗腎 可逆性 可逆 後期不可逆 不可逆
由於前期腎臟病可逆，因此在第一期、第二期患者除了就醫與按時服藥，更加要控制血糖、血壓等可能造成腎臟病的元兇。在進入第三期，腎功能逐漸趨向不可逆狀態，此時就要好好注意控制飲食蛋白質，延緩腎臟衰竭速度，避免進入洗腎階段。
然而，若已經進入第五期的患者，若醫師認為需要透析時，建議依循醫囑開始透析洗腎，定期把體內積累的代謝廢物與毒素排除，才是維持生活品質的正解！
解析二⟫腎臟病怎麼吃（KDOQI綱領原則）
腎友在開始洗腎前與洗腎後有著極大的不同，例如：洗腎前吃到高蛋白食物，會嚴重造成腎臟負擔引起腎病惡化；相反地，若洗腎患者吃到低蛋白飲食則有可能造成營養不良、體組成流失的問題！
目前，世界大多數國家與台灣的醫療院所都是遵循，由美國的臨床腎臟照護綱領（KDOQI clinical practice guidelines）進行治療與醫療營養治療。
KDOQI是由美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation），是全球最權威的腎臟醫學單位之一，因此其所出版的KDOQI綱領可謂是腎臟照護的聖經
以下節錄KDOQI提及的飲食照護原則（1）：
整理一⟫慢性腎臟病患者飲食原則（洗腎前）
尚未開始洗腎的慢性腎臟病患者，在第一、二期腎功能尚佳，還不用特別限制飲食，但如果開始進入第三期時，就一定要注意以下原則
▶︎ 原則一⟫熱量要足夠
熱量一定要攝取足夠！許多腎友會因為低蛋白飲食原則，反而導致熱量攝取不夠。當攝取熱量不足時，容易造成肌肉流失，反而增加腎臟負擔。
可運用「慢性腎臟病專用營養品」作為點心補充熱量
進入第三期，體內毒素與水分開始累積、且開始有貧血疲累的症狀，再加上心情不好影響食慾，吃不下使熱量攝取驟減，因此營養師建議可以選擇「慢性腎臟病專用」的營養品，挑選原則於後介紹。
▶︎ 原則二⟫低蛋白質原則（選擇優質的蛋白質食物）
由於蛋白質在腸道與後續代謝過程中，會產生腎臟毒素而加速腎臟衰竭速度，因此低蛋白飲食是慢性腎臟病患者的飲食鐵律！
- 3A期：每公斤體重0.8克
- 3A至第5期：越惡化蛋白質就要限縮，每公斤體重0.55-0.6克。
▶︎ 原則三⟫礦物質或電解質
由於腎臟功能衰退，使得原本可以透過尿液排出的電解質，如：鈉、鉀，或會經過腎臟相關激素調節的礦物質，如：磷，開始堆積或是濃度異常。
這些礦物質與電解質異常就會導致很多併發症，像是鉀過多會使心臟過度舒張而衰竭、磷過多則讓磷和鈣結合在周邊組織，讓引起血管硬化、惡性高血壓等等問題。
所以慢性腎臟病患者，無論是在飲食或挑選腎臟病專用營養品方面，都有「低鈉」、「低鉀」與「低磷」的大原則。在末期腎臟病時也要開始限制水分，建議每個腎友都可以詢問主治醫師或營養師確切狀況會更好！
整理二⟫洗腎患者飲食原則
開始洗腎後，由於腎臟已失去所有功能，幾乎是無尿階段，且會從透析時流失許多蛋白質，因此洗腎患者的飲食原則和腎臟病患者截然不同。
除了熱量一樣要足夠以外，洗腎患者採取高蛋白的飲食原則，每公斤體重達到1.2-1.5克，但依然優先建議大豆蛋白為主：
多篇系統性回顧臨床文獻（Systematic review）證實，植物性蛋白（黃豆蛋白）飲食型態的腎友，可以讓血磷控制得更好，體內血磷顯著低於動物性蛋白質（乳製品）來源飲食型態的腎友。
此外大豆蛋白還有著改善血脂、血壓等功效，能幫助腎友改善常見共病問題（2）。
在礦物質與電解質方面，為避免發生腎骨病變與心臟負擔，與慢性腎臟病患者一樣也有「低鈉」、「低鉀」與「低磷」原則，但在「鉀」與「磷」方面會更加嚴格，且需要開始吃相關藥物控制。
在水分方面，由於洗腎患者幾近無尿，且並非每天都可以洗腎，因此水分容易鬱積在體內而有電解質不平衡、心臟、血壓等等諸多問題。
因此，洗腎患者需要限制水分攝取，一般來說在洗腎完至下次洗腎前的體重，不要超過剛洗完體重的5%為佳。
解析三⟫慢性腎臟病最常見三大問題
腎臟病的問題複雜，營養師透過臨床經驗與觀察社群上腎友的疑問，歸納出以下三大尚未洗腎時期的常見問題：
問題一⟫無法備餐，導致熱量攝取不足
前面所述，尚未洗腎的腎友們需要注意熱量問題，避免熱量不足引起肌肉流失，反而造成腎臟負擔。然而，腎友也會有工作忙碌、旅遊的需求，當旅遊找不到低蛋白食物、工作忙碌而跳過餐食，甚至腎友或照顧者不具有準備腎臟病餐的能力，就會導致腎友的熱量攝取不足。
對此，營養師建議可以適時搭配腎臟病營養品，在辦公室、家中放「罐裝」或「隨手包沖泡粉」腎臟病專用營養品，在出遊時使用容易攜帶的「隨手包沖泡粉」，都能幫助腎友趕快補足熱量，避免肌肉流失，增加腎負擔。
額外補充無添加蛋白質的粉狀營養品，能幫助改善腎病狀況
2020年KDOQI有引述一則台灣的研究（3），也是唯一有被引用的營養品研究，這個研究將腎友分成兩組，探討直接讓病患攝取「無添加蛋白的營養品」，是不是比只接受「飲食教育」的方式，更能改善腎友狀況：
此研究是由臺北醫學大學與國立成功大學附屬醫院共同的研究，並由台灣權威腎病營養專家，陳淑子老師所主持。
在這則研究中，有109位介於第三期與第四期慢性腎病病友參與，分成兩組進行，兩組都有進行飲食教育，期望腎友的飲食可達到低蛋白與足夠熱量的建議
- 控制組：飲食教育
- 實驗組：飲食教育 + 額外補充每天200大卡的「無添加蛋白質的粉狀營養品」
結果發現，有額外補充營養品的腎友：
▶︎ 每日蛋白質攝取，逐漸達到腎臟病飲食需求
▶︎補充無添加蛋白營養品組，尿蛋白顯著改善2%
▶︎補充無添加蛋白營養品組，血液尿素氮（BUN）顯著改善1%
▶︎補充無添加蛋白營養品組，腎臟廓清率顯著改善4%
過去也有研究指出，高比例的腎病患者攝取的熱量都比建議攝取量低10%，熱量偏低的狀況也會導致肌肉流失，增加腎負擔。
但為了維持足夠熱量，腎病患者可能攝取到更多的蛋白質造成腎負擔，因此對於腎友來說，很難同時維持「足夠熱量」與「低蛋白飲食」的飲食型態。
在這則研究中，使用了無添加蛋白質的粉狀營養品，每天補充200大卡，可以補足熱量缺口，又能維持低蛋白飲食，所以更能夠改善腎友的腎指數。
此研究的配方亦有商品化，且廣於台灣各大醫學中心、教學醫院與診所使用，讓腎友可以購買與使用，幫助補充足夠熱量，又不會增加蛋白質負擔
問題二⟫未挑選洗腎前專用的低蛋白營養品
一定問清楚與看清楚標示
由於營養品種類眾多，各家品牌針對腎臟病營養品都會推出「慢性腎臟病適用」與「透析適用」，而標註「慢性腎臟病適用」的就是給尚未洗腎的腎友使用，千萬不要買錯！
如果不太有把握，一定要詢問藥局的藥師或店裡的營養師，且要詢問是不是「還沒洗腎的人」可以用的。
問題三⟫不當使用罐裝營養品作為餐間點心
罐裝營養品大多是為了正餐做設計，大多都是237至250毫升，作為點心喝可能會喝不完；此外，因為是為正餐做設計，若在三餐已經攝取含有蛋白質的罐裝營養品或飲食，點心再使用含有額外蛋白質的罐裝營養品，就容易出現蛋白質過多的問題。
▶︎ 蛋白質攝取過多
在點心方面目的是補足熱量，因此若用罐裝的腎臟病營養品，又增加了整體蛋白質攝取，提高對腎臟的負擔。因此建議在選用點心營養品時，要選「無添加蛋白質」的營養品為優先，能攝取到熱量又不會有過多蛋白質。
▶︎ 隔餐食用有細菌污染問題
因為點心攝取量不多，大約為半罐營養品，如果是有「就口」喝，口中細菌會污染營養品，剩下的放在室溫等待下一次喝完，這期間就會有細菌滋生的風險。即便倒半罐到杯中，剩餘在罐體內的一樣會有落菌與滋生狀況。
腎臟病患者，常有免疫力低落的問題，一旦飲用細菌滋生的營養品，就可能出現食物中毒現象，再加上最近食安問題頻傳，建議腎友不只是外食，營養品也要特別注意，才不會有食安問題。
結語⟫
腎臟病並非絕症，但一不小心確實有可能讓腎臟一直惡化到需要洗腎，因此建議患者與照顧者要有很正確的飲食照護：
- 攝取足夠熱量，避免肌肉流失
- 遵循低蛋白質飲食，避免蛋白質造成腎臟負擔
- 以點心補充熱量時，注意蛋白質攝取，可選用無蛋白質熱量的營養品
文獻來源
- Am J Kidney Dis. 2020. 76(3)(suppl 1):S1-S107
- Adv Nutr. 2021. 12(6): 2099–2111
- J Ren Nutr. 2013. 23(4):271-6
文/林世航 營養師
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