治療先天性疾病，保險理不理賠？

小白常常頭痛、心悸，但他一直以為是工作壓力造成的，因此一直沒有就診，直到有一天，小白呼吸喘不過來且昏倒，送醫急救後才知道，原來他患有先天性心臟病－－心房中膈缺損，因此馬上住院動手術。出院後，欲申請保險理賠時，A保險公司說，小白投保前即有此項疾病，所以不予理賠；B保險公司說，因為小白並不知道自己有先天性心臟病，所以會理賠。到底治療先天性疾病，醫療險會不會理賠呢？

由於這類「先天性疾病」，與醫療險除外的「外觀可見之天生畸型」範圍不同，因此，財政部曾發函說明，有以下重點：　

◎　具體名稱須明列於條款

因「先天性疾病」屬抽象集合名詞，並非法定除外責任，若要列為除外不保事項，則保險公司需要就其具體名稱，明列於條款，且其保險費率也須依照公平對價原則，做合理反應，因此，若小白當初投保的保單，已載明「先天性心臟病」為除外不保時，則保險公司可以不予理賠。

◎　保戶不知情不得拒賠

當保戶不知道有先天性疾病時，根據保險法第51條，因雙方都不知情，因此契約依法實屬有效。倘若保險公司，要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況，而拒絕理賠時，則須舉證，該被保人於投保前，就已知或有發病事實，否則保險公司需依約給付保險金。

例一：大胖忽然腦出血，接受開顱手術後才知道，原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」，事後出院申請理賠時，由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病，且在過去也沒因此造成身體不適而就診，所以保險公司不得以此拒賠。

例二：阿宏因先天性心臟病住院治療，出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒，原因是投保前，阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄，因此可知，阿宏是知情的，因此，保險公司可不予理賠。

小編提醒，許多先天性疾病，可在嬰幼兒時期診斷出，所以有幫小朋友投保的人，可多加注意此類狀況。另外，若遇到與內文類似的理賠爭議，也記得要捍衛自己的權益唷！

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