每3個孕媽媽，就有1個高齡產婦，不正常出血是怎麼了？又該如何安胎
文:張美玲(國泰綜合醫院婦產科主治醫師)
40歲王小姐因不孕多年，經試管嬰兒治療成功受孕，目前25週，最近因腹部有下墜感，陰道分泌物含有血絲而來院檢查，經超音波發現子宮頸內口已擴張，子宮頸長度剩1.2公分，胎兒監視器檢查發現子宮有頻繁小收縮，因此立刻安排住院接受安胎治療並給予類固醇，預防胎兒早產之肺部併發症。
早期出須先排除子宮外孕
孕期出血的原因非常多，以3個月為一個孕期來區分，懷孕早、中、晚期各有不同原因。懷孕早期的出血必須先排除有生命危險的子宮外孕，當驗孕為陽性後，醫師會試算懷孕週數，不少孕婦因月經週期不準而延遲發現胚囊，但如果超音波在懷孕6週以上或驗孕陽性2週後，尚未看到子宮腔胚囊，可能伴隨微量出血，必須當心是否為子宮外孕，或者是極早期流產。
另外，不孕症病患必須特別注意，因多數病患會接受2個或以上的胚胎植入，雖然在子宮腔內可以看到正常胚囊，但如果超音波發現子宮外面有異常影像時，也必須懷疑同時存在子宮外孕。當子宮腔已經看到胚囊，此時陰道出血的原因可能是胚胎萎縮(只有胚囊沒有胚胎)、迫切流產(胚胎有心跳)、過期流產(胚胎無心跳)、甚至胚胎異常(如葡萄胎)，也可能是其他婦科原因如子宮頸瘜肉、糜爛、腫瘤或陰道炎等等，甚至是非婦產科的原因，例如血尿或痔瘡出血等等，因此針對陰道及子宮頸的內診為早期懷孕出血鑑別診斷必要的檢查。
中期出血以早產或高齡安胎胎盤相關
早期出血原因排除後，中期出血多以早產或孕期出血原因與高齡安胎胎盤相關，可能沒有腹痛或伴隨下腹悶痛，如果孕婦有前胎早產的病史，此胎更要提早密切注意，可定期接受超音波檢查，除確認胎兒相關資訊外，胎盤位置及子宮頸長度也很重要，如果胎盤位置偏低，很靠近甚或覆蓋子宮頸內口，即為前置胎盤，比較容易不定時發生無腹痛出血；另外子宮頸如果縮短，長度小於2.5公分，或發現子宮頸內口擴張，形成V字或U字形狀時即屬於早產的高危險群，有可能伴隨少量出血，加上胎兒監視器檢查即可判斷孕婦是否出現子
宮收縮及早產現象。
後期出血要判斷是否為生產先兆
懷孕後期出血跟懷孕中期類似，由於胎兒已經成長至一定之週數及體重，因此當有出血時，要判斷是否為生產先兆，只要排除為前置胎盤即可內診檢查子宮頸是否開始變化，並配合胎兒監視器偵測子宮有否收縮。
所謂生產相關之正常出血，俗稱落紅，是由於子宮頸變軟變薄產生大量分泌物並混入子宮頸微血管破裂出血之血狀黏液，跟產前出血不同，如果出血量非常多，有可能是前置胎盤或胎盤早剝的後遺症。
子宮頸長度縮短恐早產
懷孕中期如果發生子宮頸長度縮短對胎兒影響非常大，若不及時處理因此早產的話，23週之前通常胎兒是無法拯救，而23週之後因極低體重及極度早產也會併發器官(如神經系統、呼吸系統、眼睛)嚴重後遺症，因此在安全合適情況下治療目標乃盡量臥床安胎至較成熟週期(34週以後)。懷孕後期出血如為產兆引發之落紅並已經達34週，子宮頸也開始變化時，則可住院待產不必再安胎；如診斷為胎盤早剝或前置胎盤之出血屬於緊急狀況應立刻進行胎兒評估及可能生產之準備。
懷孕出血怎麼辦
臨床醫師會根據導致出血的可能原因及孕婦當時的懷孕週數而安排適當檢查及治療。在懷孕早期，利用超音波確認胚胎著床位置、胎兒大小及心跳，並排除子宮外孕後，一般會給予健保口服安胎藥或自費注射安胎針；如果發現子宮頸瘜肉或腫瘤，可考慮追蹤或在安全情況下移除；子宮頸糜爛除止血外，也可能是因為細胞病變，可進行抹片或切片檢查。
孕婦在早期懷孕不宜性生活，也不宜做激烈運動，補充足量葉酸並應多加休息。另外，胎兒染色體異常也可能發生早中期出血，因此每位孕婦都建議接受唐氏症篩檢(早期唐氏症篩檢項目包括胎兒頸部透明帶測量，偵測率較中期唐氏症篩檢高)，或更為準確之非侵入性產前染色體檢測(NIPT)；而對高齡/高風險族群若同意0.1%至0.2%破水風險，建議進一步接受羊膜穿刺。細菌性陰道炎的出血則比較偏粉紅色且有惡臭味，必須盡早接受治療，否則會增加早產、早期破水或產後骨盆腔發炎風險。
懷孕中期如果發生子宮頸長度縮短對胎兒影響非常大，若不及時處理因此早產的話，23週之前通常胎兒是無法拯救，而23週之後因極低體重及極度早產也會併發器官(如神經系統、呼吸系統、眼睛)嚴重後遺症，因此在安全合適情況下治療目標乃盡量臥床安胎至較成熟週期(34週以後)。懷孕後期出血如為產兆引發之落紅並已經達34週，子宮頸也開始變化時，則可住院待產不必再安胎；如診斷為胎盤早剝或前置胎盤之出血屬於緊急狀況應立刻進行胎兒評估及可能生產之準備。
高齡孕婦安胎
高齡孕婦是指34歲以上的孕婦，現今社會越來越多人晚婚晚育，高齡懷孕也因此越來越普遍。懷孕期間較容易併發流產、早產、染色體異常、高危險妊娠(如高血壓、糖尿病或甲狀腺疾病)、前置胎盤或胎盤早剝等等。隨著年紀越大，胎兒也可能越重，可是孕婦產道的組織彈性卻反而隨著年紀變差而導致難產、產後子宮收縮不良、比較嚴重的產後出血、產道裂傷或增加剖腹生產機率等等。
為了懷孕過程能平安順產，高齡者應在計劃懷孕前進行一次健康檢查，先了解有否合併貧血、高血壓、糖尿病、內分泌病疾病、自體免疫疾病、婦科腫瘤等等，是否須要先行治療；如果為肥胖者則建議減重；不孕患者接受人工生殖或試管嬰兒治療也屬於發生懷孕併發症之高危險群，須配合產科醫師密切追踪；另外，孕前可補充3個月以上葉酸，保護日後胎兒發育；孕期營養也必須均衡，並注意自己體重及超音波評估胎兒體重是否正常成長，避免孕婦或胎兒過重。懷孕中期之後孕婦應持續注意胎動，一旦發生腹痛、陰道出血、水狀或惡臭之陰道分泌物應盡速就醫治療以免延誤。
（圖片來源：Dreamstime/典匠影像）
延伸閱讀：
。胎位不正做「膝胸臥式」運動，寶寶頭還是不下來，婦產醫使出最終武器，孕媽媽順利自然產
。生小孩有多痛？ 像被卡車輾過！婦產科醫師教1招降疼痛指數