子宮肌瘤是惡性？會癌變？鄭丞傑醫師的11個子宮危機解密
鄭丞傑
圖片 達志 提供
不少女性獲知自己有子宮肌瘤，當下會被嚇得花容失色，以為自己罹患了惡性腫瘤。事實上，子宮肌瘤是良性腫瘤，惡性機會僅有千分之2至3，也就是一千位子宮肌瘤女性中，僅2到3人為惡性腫瘤。
ㄧ、聽說子宮肌瘤患者可能有高血壓和低血糖症狀，我是病友該不會就得和慢性病共處一輩子吧？
極少數的子宮肌瘤患者會出現高血壓及低血糖症狀，這算是相當罕見的症狀。
有文獻指出，合併高血壓和低血糖的患者只要在切除子宮肌瘤後，其高血壓或低血糖的症狀就會完全消失。但這也代表子宮肌瘤很可能導致高血壓或低血糖發生，在臨床引起重視。
二、聽說子宮肌瘤會癌變？子宮肌瘤有可能是惡性的嗎？
不少女性獲知自己有子宮肌瘤，當下會被嚇得花容失色，以為自己罹患了惡性腫瘤。事實上，子宮肌瘤是良性腫瘤，惡性機會僅有千分之2至3，也就是一千位子宮肌瘤女性中，僅2到3人為惡性腫瘤。
我曾經統計過7878例的子宮肌瘤切除術、子宮全切除術、子宮次全切除術（保留子宮頸）後所切下來的肌瘤，經病理檢查後，其中有16例為惡性的子宮平滑肌肉癌、子宮內膜間質肉癌、惡性彌勒氏管混合肉癌等。
可見，我蒐集的子宮肌瘤之惡性機率與國外的文獻報告一樣，介於千分之2至3之間。但值得注意的是，雖然子宮肌肉癌變機率小，但前述的惡性肌肉癌患者手術後加上放療及化療，預後大多不太好，死亡率為50%以上，必須小心。美食家韓良露就是從診斷到死亡才一兩個月。
既然如此，發現有子宮肌瘤就該趕快手術切除嗎？答案是「不」，若只是長小於5公分的小肌瘤，不需平白挨一刀。
除非肌瘤有這四大症狀：(1)明顯不舒服症狀（月經過多、經期太長、貧血或頻尿等）、(2)追蹤檢查時日益且快速變大、(3)停經後反而顯著變大、(4)長期不孕但無其他因素存在，才有必要選擇摘除肌瘤或子宮。不過，如果想選擇海扶刀消融治療，因為是無創手術，一般建議3公分以上的肌瘤即可處理。
三、女性可自己摸乳房檢查有無乳癌硬塊，子宮肌瘤也可自己摸肚子檢查嗎？
通常子宮肌瘤長大到使子宮超過妊娠3個月大小，或是大到超出骨盆腔時，患者才比較可能從腹部觸及子宮肌瘤所致的凸出腫塊，特別是清晨空腹或膀胱充盈時最明顯。
所以，想進行自我檢測，可平躺後並雙腿彎曲，讓肚皮變鬆後再摸摸下腹，如果肚子感覺有一團東西，很可能有婦科腫瘤。要注意的是，這種方式能摸到的腫瘤多已超過8公分以上了，無論如何建議盡速就醫，排除惡性腫瘤之可能。
對於有臨床症狀的子宮肌瘤，根據病史及婦科檢查並不難診斷，而輔助檢查有利於診斷困難者確診。輔助檢查包含探針探測、子宮內膜刮搔術、超音波檢查、腹腔鏡檢查、子宮鏡檢查、核磁共振（MRI）等影像學檢查。
輔助檢查部分，探針、子宮內膜刮搔、腹腔鏡、子宮鏡皆是侵入性檢查，而探針探測基本上僅於設備條件簡陋時使用，腹腔鏡也不是常用的檢查手段。一般而言，醫師通常靠著患者病史、婦科檢查和超音波檢查就能做出正確診斷了。
儘管MRI非臨床常用的診斷方法，但MRI是診斷並定位肌瘤最準確的方法，還可檢出0.3公分的微小病灶，對肌瘤的變性、鈣化或癌化等也能清晰顯示，並可用來準確得鑑別子宮肌瘤和子宮肌腺症。
只是MRI檢查費用較高，臨床使用不如超音波廣泛。不過在日本由於MRI價格低廉，因此多數子宮肌瘤均接受MRI檢查，也因而容易早期診斷出惡性肉瘤。
雖然輔助檢查在臨床的運用上，診斷子宮肌瘤的準確率可達到接近100%，病理學組織檢查仍是診斷的「金標準」。
四、有網路文章說，日本女性得子宮肌瘤，醫師不會馬上開藥，而是請對方回家換掉洗髮精和沐浴精，減少經皮毒性後病情就能改善？
目前常見的市售洗髮精或沐浴精，廠商為了讓產品香味持久，確實可能添加一種環境荷爾蒙成分，而這種環境荷爾蒙可能會經由皮膚吸收，長期使用下即可能慢性且小劑量地累積，也就是大家耳熟能詳的「經皮毒」。
儘管在醫學上，子宮肌瘤成因與雌激素和黃體素有關，但目前尚無法證明該種環境荷爾蒙的經皮毒性累積，是否足以造成子宮肌瘤的發生。
我倒是懷疑該成分的人體危害不在子宮肌瘤本身，而是其他地方，例如女性亂經或影響生育能力等，或許是未來值得研究的方向。
例如，我近年曾和國立屏東科技大學一名教授朋友共同進行動物實驗研究，探討該環境荷爾蒙成分與產後大出血的相關性，因此切下母鼠的子宮，一組將該環境荷爾蒙滴到子宮肌肉上，另一組沒有使用。
我們驚訝地發現，滴有環境荷爾蒙成分的子宮收縮力大幅下降，另一組沒有滴環境荷爾蒙的子宮收縮力則維持正常。
雖然這只是動物實驗結果，但也令我擔憂沐浴精和洗髮精等日用品若含有此環境荷爾蒙成分，很有可能造成人體危害。如果妳問我，是不是改用肥皂清潔身體比較好？我其實滿贊成的，至少日常使用上能令人更加安心。
只是，若妳不幸已經長了肌瘤，想以換掉洗髮精或沐浴精產品，改用肥皂清潔身體，期待這樣能讓肌瘤縮小或消失，是完全不切實際的，可別搞錯方向、倒果為因。反而是更年期後，肌瘤會慢慢縮小，這才是醫學上確定的事實啊！
五、因為健檢而意外發現子宮肌瘤，但目前沒症狀是不是不用理它？
據統計，在35歲以上的子宮肌瘤患者當中，無症狀者占40%到50%，而會去就醫的女性，通常是因為出現症狀才去掛號看病。而子宮肌瘤的症狀主要取決於生長部位、大小及有無變性，其中以肌瘤生長的部位關係最大。
以「漿膜下肌瘤」為例，因為是在子宮外部生長，通常不會造成月經量過多問題，症狀相對於「黏膜下肌瘤」或「肌肉層內肌瘤」來得不明顯。
但要注意的是，「黏膜下肌瘤」也許只有1至2公分，體積小小的卻也可能導致不孕，不得不去之，才有機會得子。
也因此，子宮肌瘤的治療原則是依據(1)肌瘤大小、數目和生長部位、(2)有無症狀及其影響生活的程度、(3)患者年齡及生育需求、(4)肌瘤生長速度及有無併發症、(5)是否合併子宮肌腺症、(6)診斷是否明確等，評估是否要進一步接受藥物或手術治療，並非只要沒症狀就可以不理會。
六、子宮肌瘤只要不痛，就是沒有症狀嗎？
不是，子宮肌瘤的症狀還包括有經血量多、經期長、貧血、頻尿、排尿或排便困難等，並非不會痛就是沒症狀。
子宮肌瘤的症狀主要是經血量多和經期長，疼痛不多見。文獻統計，僅1/5的患者有下腹痛症狀，原因可能是「黏膜下肌瘤」刺激子宮收縮所致的陣發性腹痛，或「黏膜下肌瘤」潰瘍感染，或巨大肌瘤壓迫骨盆腔的神經或血管。
如果出現急性腹痛，則是常見於合併有肌瘤的懷孕女性，因肌瘤壞死而紅色變性，症狀為劇烈腹痛，可能伴隨發熱、惡心嘔吐、或白血球指數升高等。
此外，肌瘤患者會腹痛可能合併骨盆腔其他疾病，例如子宮肌腺症、子宮內膜異位症等，可從疼痛是否有周期性或漸進性加重等特點作為觀察。當然也可能合併慢性盆腔癌、慢性闌尾炎、其他消化系統疾病等所致的長期慢性腹痛。
七、聽說心理健康與否會影響子宮肌瘤的發展，這是真的嗎？
有可能。過去針對子宮肌瘤或腫瘤發生發展的研究，多是關注自體免疫功能和內分泌系統的影響性，心理健康的影響性並不明確。
但人面對巨大變故時，情緒會跟著變化，現代醫學認為，心理刺激會通過下視丘、腦下垂體、腎上腺軸、交感神經系統而影響免疫功能調節，進而抑制人體的免疫功能。
曾有學者針對義大利166名居民調查，發現憂鬱對免疫功能有不利影響；另有學者進行動物實驗時，反覆刺激並抑制大鼠的免疫細胞，發現使免疫功能紊亂，會增加子宮肌瘤發生率。
而子宮肌瘤患者除了要面對疾病本身，也可能要面對手術、夫妻感情與性生活等問題，精神壓力可能使患者出現自卑、無助、不認同等心理問題。但如前述所提，這些心理因素恐使免疫功能下降、內分泌失調。
八、我不想開刀，子宮肌瘤有沒有特效藥能完全治療呢？
子宮肌瘤目前沒有特效藥可以完全治療，藥物療法只能作為輔助治療。
目前子宮肌瘤的藥物都屬於荷爾蒙類療法，包括常見的「腦下垂體激素促進素（GnRH或LHRH）」荷爾蒙製劑，商品名為柳培林（Leuprorelin）、舒培盟 （Buserelin）、諾雷德（Zoladex）等，這些都是針劑。另還有2017年7月才在台灣正式上市的口服藥恩惜膜（Esmya）。
這些藥物能促使達到停經狀態，暫時降低或抑制人體製造動情激素，或讓動情激素無法發揮作用，進而使子宮肌瘤縮小。但要注意的是，這些藥物效果都是屬於暫時性的，妳只要停藥，肌瘤就會再生長變大，因此不建議長期使用。
不過，有醫師會利用藥物的特性，在開子宮肌瘤的刀之前讓患者服用，以縮小手術切口，有利於術後的恢復。在海扶刀手術前，有時也會先使用柳培林注射，讓子宮肌瘤血流供應變差，有助於減少海扶刀治療的困難度和治療時間。
對於巨大或數量太多的子宮肌瘤或子宮肌腺症，柳培林也可以在海扶刀治療後使用，加強療效。當然，若妳期待可不必手術，也能嘗試在停經前幾年單獨使用藥物改善症狀，等停經後的肌瘤自動慢慢萎縮。
有些醫師會開黃體素給病人吃，稱可以對抗雌激素，避免子宮肌瘤繼續長大。但也讓許多女性疑惑：「這有效嗎？」
妳的懷疑是對的，有些醫師確實會搞錯，誤認為子宮肌瘤成因只有雌激素，才會開立黃體素想幫妳對抗雌激素，誤以為可以抑制子宮肌瘤長大。但是，研究顯示子宮肌瘤的成因與雌激素和黃體素皆有關，而且彼此相輔相成。若吃了黃體素不只效果不彰，還有可能把肌瘤愈吃愈大啊！
我常會舉豆漿為例子，豆漿含有植物性雌激素，經過人體吸收作用後會產生類似人體分泌的雌激素，但只要適當攝取各種營養，且不長期單吃高劑量的大豆異黃酮產品，並不會因此長肌瘤，或是對已發生的肌瘤產生不良影響。
我門診遇過的比丘尼或長期茹素者，她們的子宮肌瘤沒有比一般人多見，或是肌瘤症狀特別明顯。可見，子宮肌瘤的成因不只是雌激素單項因素有關而已。有些研究甚至主張，植物性雌激素不但不會促進子宮肌瘤長大，相反地有抑制生長的功能，可見其功能和合成的荷爾蒙雌激素並不完全相同。
九、我能採藥物治療、拖到停經，讓肌瘤自然地逐漸萎縮嗎？
子宮肌瘤的治療原則為，評估肌瘤的大小、生長部位、症狀、患者年齡、生育需求、生長速度和有無併發症等。
目前最新的治療看法是，開刀主要是為了改善患者生活品質，如果子宮肌瘤毫無症狀，即便患者肌瘤大到如懷孕12周的子宮大小，也不見得一定要開刀。不過，需要長期門診追蹤，因為有0.2%的機會是惡性肉瘤，預後相當不好。
當然，這也要視病人忍受度而定，我曾收過一名38歲女性，腹部向外突出、愈長愈大，親友以為她懷孕頻說恭喜，但就醫後發現是40公分大的肌瘤所致，但她不會痛、沒出血、沒便祕，只有頻尿症狀，但又怕開刀，是覺得親友很煩才就醫。
但也有女性一聽到子宮有肌瘤，就擔心地四處尋求偏方，看有沒有「會讓瘤縮小的藥」，確實有「腦下垂體激素促進素（GnRH或LHRH）」製劑及恩惜膜（Esmya）可以使用，但也有人亂吃中草藥，結果肌瘤又更大了，才死心接受手術。
醫學上，肌瘤體積小（< 5公分）且無症狀、想保有子宮生育功能、有內科合併症且不能進行手術的患者，可考慮使用藥物治療、海扶刀治療和定期追蹤。至於超過5公分的肌瘤，只要沒有引起膀胱或大腸壓迫症狀、大出血、不孕等，也未必要開刀。
不過，如果患者有大量經血、經期延長、嚴重貧血、不孕、有膀胱或直腸壓迫症狀等，不管肌瘤的大小，都應接受仔細檢查評估、考慮接受手術治療，包括無刀口的海扶刀在內，以保生活品質。
※手術治療適應症
1有明顯的不適症狀，例：月經太多、經期太長、貧血、頻尿、排尿困難、便祕、排便不易等
2肌瘤於追蹤檢查時日益快速變大（3至6個月內體積增大50%以上）
3停經後肌瘤反而顯著變大
4長期不孕
十、醫師說我的子宮肌瘤必須要積極手術治療，有什麼手術方式能選擇呢？
治療子宮肌瘤的手術方式相當多，隨著醫療科技發展，手術已從巨創、微創發展至無創。另考量患者是否有生育需求，如果有懷孕計畫，則切除肌瘤保子宮；但也有女性無生育要求，寧可整個子宮摘除，免除肌瘤可能復發的機會。
一、巨創：傳統開腹的「經腹子宮切除術」和「經腹子宮肌瘤切除術」。
二、微創：以腹腔鏡或達文西機械手臂進行的「經腹子宮切除術」和「經腹子宮肌瘤切除術」，或是更新式的「自然孔道內視鏡手術（NOTES）」，會經由陰道切除子宮肌瘤或子宮。另有以腹腔鏡進行的「經腹子宮動脈栓塞術」及用子宮鏡進行的「經陰道子宮肌瘤切除術」和「經陰道子宮根治手術」，也都是微創手術。
三、無創：利用超音波進行肌瘤消融的無刀口「海扶刀（HIFU）治療」。
十一、聽說子宮鏡手術不會在肚子上留下任何手術疤痕，我也適合使用子宮內視鏡手術嗎？
子宮鏡肌瘤切除手術（hysteroscopic myomectomy）是屬於微創手術的一種，醫師利用子宮鏡伸入陰道和子宮頸後，再用電刀或冷刀將子宮腔內的肌瘤削碎取出，使肚子上完全不會留下任何手術傷口。
需注意的是，黏膜下肌瘤如果100%凸向子宮腔，手術一次可切除乾淨；但若黏膜下肌瘤大於3公分且侵入肌肉層超過50%，也就是第2型的子宮肌瘤，手術一次性切除會有困難，可能需要多次手術。為了防止子宮穿孔，需以腹腔鏡或超音波監測監視手術切割的深度。
所以，如果妳符合適應症：(1)第0、1型且直徑小於4公分的子宮肌瘤、(2)第2型、直徑小於3公分且凸向子宮腔內的子宮肌瘤，即可考慮選用沒有皮膚刀口的子宮鏡手術來摘肌瘤。如果肌瘤大於4公分，可以先用藥物治療縮小肌瘤之後，再用子宮鏡切除，可以降低手術時間過長帶來的水中毒風險。
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(本文摘自《子宮危機解密》，聯合報-健康事業部出版，鄭丞傑著)
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